Controle de Infecção Hospitalar no Centro Cirúrgic
Controle de Infecção Hospitalar no Centro Cirúrgic

 

I - Controle de Infecção Hospitalar no Centro Cirúrgico

 

            As precauções antiinfecciosas atingem um nível complexo no ambiente do Centro Cirúrgico. O atendimento prestado no Centro Cirúrgico, pelo grau de invasibilidade dos procedimentos cirúrgicos e anestésicos e a conseqüente diminuição das defesas orgânicas, faz com que este momento seja o principal determinante para a ocorrência de  infecção hospitalar pós-cirurgia.

Por outro lado, a natureza do ato cirúrgico, que estabelece condições para o contato com sangue, líquidos e tecidos orgânicos, implica em risco de exposição ocupacional aos agentes biológicos. Este risco é agravado pelo estresse e pelas limitações ergonômicas presentes, geralmente, durante o procedimento.

É necessária uma observação criteriosa de normas e rotinas por parte de toda a equipe multiprofissional, que por sua vez deve dedicar-se periodicamente à revisão das mesmas e a um contínuo processo de educação.

 

1 - Área física e fluxo de pessoal

           

A divisão de áreas do Centro Cirúrgico objetiva resguardar a sala de cirurgia, através da limitação do acesso de pessoas, do estabelecimento de condutas diferenciadas por área e da adoção de barreiras técnicas antiinfecciosas.

            As Normas Internas de Funcionamento do Centro Cirúrgico do HRT estabelecem a seguinte divisão de áreas e cuidados específicos relacionados a essas áreas:

 

Área Verde: Acesso (corredor de acesso, vestiários, copa externa, secretarias)

  • Acesso restrito ao pessoal autorizado e devidamente identificado.

 

Área Amarela: Suprimento (sala de pré-operatório, sala de recuperação, área de acesso às salas de cirurgia, lavabos, salas de guarda de material)

  • Acesso restrito ao pessoal envolvido no programa cirúrgico.
  • É obrigatória a lavagem básica das mãos ao entrar nessa área.
  • Usar vestimentas próprias da área: calça e blusa. Usar propés ou sapatos limpos reservados para o uso no setor.
  • Manter fechadas as portas das salas de pré-operatório e de recuperação (portas de acesso ao corredor externo).

 

Área Vermelha: Núcleo Limpo (sala de cirurgia)

  • Acesso restrito à equipe cirúrgica envolvida diretamente no procedimento cirúrgico. É recomendado o menor número de pessoas na sala de cirurgia.
  • O uso correto da máscara (cobrindo boca e nariz) e do gorro (cobrindo todo o cabelo) é obrigatório para todos (inclusive para a equipe de anestesia e circulante), ao entrar na sala cirúrgica, a partir do momento em que o instrumental está exposto e durante todo o procedimento cirúrgico.
  • É indicada paramentação completa para a equipe cirúrgica: avental (capote) cirúrgico, luvas cirúrgicas, óculos protetores, máscara cirúrgica, gorro e propés. Avental e propés impermeáveis são também indicados conforme as normas de biossegurança[1].
  • Havendo contaminação dos propés, a equipe cirúrgica ao sair da sala deve trocá-los.
  • O material e o equipamento presentes na sala devem ser apenas os necessários para o ato cirúrgico em curso.
  • As portas da sala de cirurgia devem permanecer fechadas durante o ato cirúrgico.

 

Áreas e pontos de transição do centro cirúrgico:

 

 

   

         
   
   

                           

   

                                   ÁREA DE ACESSO

   
   
         
   
   

 

   

           ÁREA DE SUPRIMENTO

   
   
         
   
   

 

   
   
         
   
   

 

   

      NÚCLEO

   

 

   

       LIMPO

   
   
         
   
   

  C

   
   
         
   
   

 

   

   B

   
   
         
   
   

 

   

 

   

 

   

     A

   
   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A - Posto de Identificação: Identificação e registro de entrada das pessoas. Idealmente, além do controle de entrada no setor, um conjunto de roupa específico para o Centro Cirúrgico deve ser distribuído nesse ponto.

           

B - Vestiário: Trocar a roupa, exceto a roupa íntima, colocando a blusa, a calça e os propés ou os sapatos reservados para o uso no setor. Lavar as mãos com água e sabão.

           

C - Lavabo: Ao entrar no núcleo limpo, colocar máscara (cobrindo boca e nariz) e gorro (cobrindo todo o cabelo) durante todo o procedimento cirúrgico, a partir do momento da exposição do instrumental cirúrgico. Fazer anti-sepsia cirúrgica e paramentação completa, se membro da equipe cirúrgica.

 


2 - Atendimento e fluxo de pacientes

 

  • O paciente deve ser encaminhado ao Centro Cirúrgico com vestes hospitalares próprias e higienizado.
  • Na entrada da sala de pré-operatório, o paciente deve ser colocado em uma maca própria do Centro Cirúrgico e permanecer apenas com a roupa adequada para o ato cirúrgico.
  • A tricotomia, se necessária, deve ser realizada no Centro Cirúrgico (na sala de pré-operatório, preferencialmente) e o mais próximo do ato cirúrgico (o intervalo entre a tricotomia e a incisão nunca deve exceder duas horas); conforme as Recomendações técnicas para o preparo do paciente no pré-operatório imediato.
  • A anti-sepsia da pele do paciente deve ser feita conforme as indicações previstas nas referidas recomendações.
  • Após a alta da sala de recuperação, há necessidade de nova troca de maca.

 

3 – Qualidade do ar na sala de cirurgia

 

  • A qualidade do ar da sala de cirurgia deve ser assegurada conforme as instruções normativas do Ministério da Saúde. Existem especificações técnicas para ar limpo[2], que é recomendado para salas cirúrgicas em geral.  Para as salas onde se realizam cirurgias ortopédicas de alta complexidade (Ex.: artroplastia de quadril) é recomendado o ar ultralimpo.
  • A dispersão de partículas no ar deve ser controlada também através da paramentação dos profissionais e do controle do fluxo de pessoas. A organização da sala de cirurgia, neste aspecto, é muito importante, pois a falta de material, levando o circulante a sair com freqüência da sala, além de prolongar o tempo cirúrgico, provoca maior dispersão das partículas. Durante o ato cirúrgico, falar o mínimo indispensável.

 

4 - Limpeza e desinfecção do Centro Cirúrgico

 

Considerar todo líquido ou material orgânico de qualquer paciente (em todas as cirurgias) como possível fonte de contaminação, procurando confinar essa a uma restrita área próxima à mesa cirúrgica.

A limpeza e desinfecção da sala de cirurgia podem ocorrer antes, durante e após a cirurgia, conforme objetivos específicos para cada um desses momentos:

 

4.1 - Limpeza antes do início dos procedimentos cirúrgicos do dia: O objetivo é remover a poeira porventura acumulada em móveis e equipamentos após a limpeza realizada no final do turno do dia anterior.

¨      Realizar a limpeza das superfícies horizontais dos móveis e equipamentos com pano seco e limpo, umidificado com água ou solução desinfetante (de preferência, o álcool 70 %).

 

4.2 - Limpeza durante o procedimento cirúrgico: O objetivo é contribuir para a manutenção de ambiente limpo durante a cirurgia. Realizá-la, desde que não interfira com o ato cirúrgico ou a pedido do cirurgião.

¨      Manter limpa, o máximo possível, a sala de cirurgia durante todo o procedimento. Se necessária, realizar a limpeza do piso e superfícies durante a cirurgia. Trocar os hamperes e os cestos de lixo sempre que muito cheios, para evitar que transbordem e contaminem o piso.

 

4.3 - Limpeza após cada procedimento cirúrgico: O objetivo é recompor e preparar a sala para a próxima cirurgia.

¨      Após cada procedimento cirúrgico, a sala de cirurgia deve ser limpa (piso e a mesa cirúrgica, a princípio) e, se necessário, realizar a limpeza e desinfecção localizada de equipamentos, piso, paredes, portas, teto, mobiliários e demais instalações. A necessidade de desinfecção é determinada pela presença de respingo ou deposição de matéria orgânica.       

¨      Para a desinfecção é utilizado o hipoclorito de sódio para as superfícies (pisos e paredes) e álcool 70 % para equipamentos e metais. Após a desinfecção, realizar a limpeza com água e sabão de toda a superfície. Secar muito bem as superfícies e os artigos / equipamentos.

¨      A porta da sala de cirurgia deve permanecer sempre fechada, mesmo não havendo procedimento cirúrgico.

¨      As Normas Internas de Funcionamento do Centro Cirúrgico prevêem o tempo de 15 minutos, o qual pode ser estendido, para fins de limpeza e desinfecção entre as cirurgias.

 

4.4 - Limpeza no final da programação cirúrgica diária (ou do turno) e Limpeza semanal: O objetivo é a limpeza mais completa, reservando para a limpeza semanal todos os itens não atingidos, rotineiramente, pela limpeza terminal diária. Observar as Rotinas de limpeza e desinfecção de superfícies e equipamentos do Centro Cirúrgico.

 

5 – Instrumentos, roupas sujas e resíduos infectantes (sólidos)

 

¨      O material a ser esterilizado na CME deve ser acondicionado em recipiente resistente à perfuração, observando os cuidados para evitar acidentes com materiais perfurocortantes (Ex.: pinças fechadas e bisturi sem a lâmina).

¨      Os resíduos sólidos devem ser descartados em sacos plásticos próprios, sem extravasamento de material ou líquido, mantendo a superfície externa limpa.

¨      Os materiais perfurocortantes devem ser desprezados em coletores especiais.

¨      As roupas sujas devem ser acondicionadas em sacos plásticos especiais, evitando o extravasamento de líquidos e mantendo limpa a superfície externa do saco coletor.

¨      O transporte de resíduos sólidos e de roupa suja deve ser feito em carrinhos próprios e fechados, que circulam apenas na área verde. O recolhimento da roupa e dos resíduos deve ser feito em freqüência que não permita o acúmulo excessivo.

 

 

6 - Programa de educação continuada

 

O gerenciamento voltado para a qualidade da assistência e a humanização constitui a base sobre a qual o programa de educação continuada deve ser construído. Uma vez que várias equipes profissionais atuam no setor, a harmonização das ações das várias chefias é o primeiro objetivo.

A elaboração, implantação e desenvolvimento de um programa de educação continuada, além do aperfeiçoamento técnico e profissional das pessoas, devem estar voltados para o desenvolvimento da equipe multiprofissional, levando esta a uma atuação harmoniosa, efetiva e eficiente.

Estrategicamente, o programa de educação continuada deve compreender algumas etapas, entre essas:

 

6.1 - Atualização e definição de normas e rotinas:

A partir das Normas Internas de Funcionamento do Centro Cirúrgico e das normas da instituição (inclusive, as recomendações técnicas do NCIH), as atividades assistenciais devem ser revisadas, agrupadas e definidas em processos de trabalho. Estes, por sua vez, devem ser descritos em rotinas, na forma de procedimentos operacionais padronizados (POPs).

Nesta etapa, o envolvimento da equipe de saúde já constitui em si, um importante elemento de educação e integração.

 

6.2 - Ações educativas:

As ações educativas formais (cursos e treinamentos) ou informais devem ser contínuas e abrangentes. O treinamento periódico em relação às normas e rotinas do setor deve ser priorizado e sempre registrado junto ao NETS. O objetivo é atingir, de forma regular, todos os profissionais que exercem atividades no Centro Cirúrgico: equipe de enfermagem e médica (cirurgiões, anestesistas e médicos-residentes).

Adicionalmente, a equipe de limpeza e o pessoal administrativo que exerce atividades regulares no Centro Cirúrgico devem ser treinados.

Os médicos residentes e os novos servidores devem ser instruídos assim que iniciam as atividades no Centro Cirúrgico, conforme definido nas Normas Internas de Funcionamento do Centro Cirúrgico .

 

6.3 - Avaliação e supervisão sistemática:

A avaliação e a supervisão sistemática do desempenho individual e da equipe contribuem para o desenvolvimento da qualidade dos processos de trabalho, orientando ainda as atividades de educação continuada.

 

             

               
    
    

 

    

Investir na gestão, promover a equipe e      melhorar a assistência.

    
    

  
II - Recomendações técnicas para a prevenção de infecção de sítio cirúrgico

 

 

 

O termo infecção de sítio cirúrgico é reservado para designar a infecção pós-operatória que envolve a incisão (pele, subcutâneo, fáscia e tecido muscular) e qualquer estrutura anatômica aberta ou manipulada durante o procedimento cirúrgico (peritônio, útero, tecido ósseo, etc).

Os cuidados relacionados à prevenção da infecção do sítio cirúrgico (ISC) devem ser iniciados já antes da internação, no caso das cirurgias eletivas, e estendidos ao pós-operatório. Porém, as medidas mais importantes para o controle da infecção em cirurgia são aquelas que devem ser aplicadas enquanto o paciente está no Centro Cirúrgico (intra-operatório, pré e pós-operatório imediatos).

De fato, os microrganismos causadores de infecção atingem o sítio cirúrgico, na maioria das vezes, durante o ato cirúrgico, quando os tecidos estão expostos e são manipulados ou sofrem intervenções. O pré-operatório imediato faz parte da assistência no Centro Cirúrgico e inclui o preparo da pele do local da incisão e a antibioticoprofilaxia.

           

1- Pré-hospitalização

 

  • Reduzir o máximo possível o período de hospitalização pré-operatória.
  • Manter controlada a glicemia nos pacientes diabéticos e, principalmente, evitar a hiperglicemia no perioperatório.
  • Controlar obesidade e desnutrição.
  • Encorajar a interrupção do hábito de fumar ou pelo menos a abstenção no período de 30 dias antes da cirurgia.
  • Identificar e tratar as infecções ou adiar a cirurgia eletiva até que as mesmas sejam resolvidas (focos de infecção à distância predispõem à infecção do sítio cirúrgico).

 

2- Pré-operatório

 

  • O banho pré-operatório deve ser feito na noite da véspera da cirurgia, quando a cirurgia for pela manhã, ou pela manhã se a cirurgia for programada para a tarde. O uso de anti-séptico degermante não tem sua utilidade definitivamente comprovada na redução das taxas de infecção do sítio cirúrgico, embora estudos mostrem significativa redução da contagem de colônias de microorganismos na pele, principalmente após o uso de produtos à base de clorexidina.
  • Evitar a tricotomia (realizá-la apenas nos casos onde os pêlos possam interferir com a cirurgia). Se necessária, realizá-la imediatamente antes do procedimento cirúrgico até no máximo 2 horas antes de iniciar a cirurgia e em área restrita. A poda dos pêlos com tesoura ou tricotomizador é preferível em relação à remoção com lâmina.
  • Realizar anti-sepsia da pele (área ampla a ser preparada), observando a rotina de preparo da pele do paciente no pré-operatório imediato (conforme as Recomendações técnicas para o preparo do paciente no pré-operatório imediato).
  • Colocação de campos cirúrgicos[3]: possuem a finalidade de demarcar, manter e proteger a área preparada para a cirurgia, atuando como barreira antiinfecciosa, e também de ajudar a manter a temperatura do paciente. Durante a cirurgia, quando um campo torna-se úmido, perde a finalidade de barreira e deve ser imediatamente recoberto por outro campo seco estéril.
  • Realizar antibioticoprofilaxia cirúrgica, observando as rotinas das Unidades cirúrgicas que atuam no CC (Cirurgia Geral e Urologia, Ginecologia, Ortopedia, Oftalmologia, Otorrinolaringologia, etc.) que devem ter por base as Recomendações técnicas para a profilaxia antimicrobiana em cirurgias do hospital:

-          Administrar o antimicrobiano, via endovenosa, antes de iniciar a cirurgia, na indução anestésica ou, no máximo, 30 minutos antes do momento da incisão (no caso de cesariana, após o pinçamento do cordão umbilical).

-          Manter uma concentração sérica elevada durante toda a cirurgia, através da administração de uma ou mais doses do antimicrobiano durante a cirurgia.

-          Em geral, para fins de profilaxia, não há necessidade de manter o antimicrobiano no pós-operató%