FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM I(Sinais vitais,evolução
FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM I(Sinais vitais,evolução

SINAIS VITAIS

Os sinais vitais são indicadores das funções vitais e podem orientar o diagnóstico inicial e o acompanhamento da evolução do quadro clínico da vítima. São eles:

● Pulso;

● Respiração;

● Pressão arterial;

● Temperatura.

Sua verificação é essencial na avaliação da vítima, devendo ser realizada simultaneamente à história e ao exame físico. São mais significativos quando obtidos em série, possibilitando o acompanhamento de suas variações, e seus valores devem ser analisados

conforme a situação clínica. Na obtenção dos sinais vitais devemos considerar as seguintes condições:

● Condições ambientais, tais como temperatura e umidade no local, que podem causar variações nos valores;

● Condições pessoais, como exercício físico recente, tensão emocional e alimentação, que também podem causar variações nos valores;

● Condições do equipamento, que devem ser apropriados e calibrados regularmente. O socorrista deve estar atento, pois o uso de equipamentos inapropriados ou descalibrados podem resultar em valores falsos.

 

 Pulso

Pulso é a onda provocada pela pressão do sangue contra a parede arterial cada vez que o ventrículo esquerdo se contrai. Em locais onde as artérias de grosso calibre se encontram próximas à superfície cutânea, pode ser sentido à palpação. Cada onda de pulso sentida é um reflexo do débito cardíaco, pois a freqüência de pulso equivale à freqüência cardíaca. Débito cardíaco é o volume de sangue bombeado por cada um dos lados do coração em um minuto.

A determinação do pulso é parte integrante de uma avaliação cardiovascular. Além da freqüência cardíaca (número de batimentos cardíacos por minuto), os pulsos também devem ser avaliados em relação ao ritmo (regularidade dos intervalos - regular ou irregular) e ao volume (intensidade com que o sangue bate nas paredes arteriais - forte e cheio ou fraco e fino). O pulso fraco e fino, também chamado filiforme, geralmente está associado à diminuição do volume sangüíneo (hipovolemia).

Podem ser considerados normais os seguintes índices de freqüência cardíaca:

● Adultos – 60 a 100 bpm;

● Crianças – 80 a 120 bpm;

● Bebês – 100 a 160 bpm.

 

Respiração

Respiração é o processo através do qual ocorre troca gasosa entre a atmosfera e as células do organismo. É composta pela ventilação e pela hematose.

A freqüência respiratória pode variar com a idade:

● Adultos – 12 a 20 movimentos respiratórios por minuto (mrpm);

● Crianças – 20 a 30 mrpm;

● Bebês – 30 a 60 mrpm.

 

Pressão Arterial

A pressão arterial (PA) é a pressão exercida pelo sangue no interior das artérias.

Depende da força desenvolvida pela sístole ventricular, do volume sangüíneo e da resistência oferecida pelas paredes das artérias.

Valores médios de pressão arterial considerados ideais de acordo com a idade:

04 anos – 85/60 mmHg;

● 06 anos – 95/62 mmHg;

● 10 anos – 100/65 mmHg;

● 12 anos – 108/67 mmHg;

● 16 anos – 118/75 mmHg;

● Adultos – 120/80 mmHg;

● Idosos – 140 a 160/90 a 100 mmHg.

 

Temperatura

Existem vários fatores que influenciam no controle da temperatura corporal, sendo influenciada por meios físicos e químicos e o controle feito através de estimulação do sistema nervoso. A temperatura reflete o balanceamento entre o calor produzido e o calor

perdido pelo corpo.

A temperatura corporal pode ser medida nos seguintes locais:

● Boca – Temperatura Oral: Colocar o termômetro de vidro sob a língua da vítima, na bolsa sublingual posterior. Fazer com que a vítima mantenha o termômetro no local por 3 a 8 minutos com lábios fechados. O método oferece temperatura central e é indicado para aqueles que respiram pela boca com suspeita de infecção grave.

● Canal anal – Temperatura Retal: Para o adulto, inserir 03 centímetros do termômetro lubrificado no ânus. Não forçar o termômetro. Mantê-lo no local por 2 a 4 minutos. É contra-indicado após cirurgia do reto ou ferimento no reto e em pacientes com hemorróidas.

● Axila – Temperatura axilar: Mais utilizado, tendo em vista a facilidade. Colocar o termômetro no centro da axila, mantendo o braço da vítima de encontro ao corpo, e mantê-lo ali por 3 a 8 minutos. O método é conveniente, mas é contra-indicado para crianças pequenas; em pacientes com estado mental alterado, trauma facial ou distúrbio convulsivo; após fumar ou beber liquidos quentes ou frios; durante

administração de oxigênio por cânula ou máscara; e na presença de sofrimento respiratório.

 

 

Anotação de Enfermagem:

Deve abranger todos os cuidados prestados como:

-          Verificação dos sinais vitais;

-          Banho (leito ou chuveiro, c/ ou s/ auxílio);

-          Massagem de conforto;

-          Troca de curativos (tipo, local, aberto ou fechado);

-          Aceitou ou não o desjejum;

 

-          Exemplo 1º dia: 08:00hs: paciente consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, corado, hidratado, pele íntegra, deambula sob supervisão, mantém venóclise em MSE, realizado dextro (186mg/dl),  aceitou parcialmente o desjejum, refere ter dormido em. Diurese (+) espontânea. Fezes (-) ausente.


-          Exemplo 2º dia: 08:20hs: paciente consciente, orientado em tempo e espaço, calmo, corado, deambula sem auxílio da enfermagem, apresenta equimoses em MMSS e MMII, pele ressecada e descrita isquemação nas mãos. Mantém scalp salinizado em MSD, sudorese intensa e prudiro em panturrilha. Aceitou totalmente o desjejum, refere ter evacuado a noite e ter dormido bem. (seu nome).

Evolução:

Deve abranger:

-          Nível de consciência (sonolento, confuso);

-          Locomoção (acamado, deambulando);

-          PA (elevada, anotar valores SSVV);

-          Mantendo jejum (sim ou não/24hs, se não porque?);

-          Sono ou repouso (sim ou não/24hs, se não porque?);

-          Incisão cirúrgica (dreno, catéter);

-          Incisão cirúrgica abdominal (aspecto da secreção drenada);

-          Sondas (fechada ou aberta);

-          Venóclise e dispositivo de infusão (onde, tipo, periférica: IC ou SCVD);

-          Eliminações urinárias e fecais (ausente, presente, quantos dias);

-          Queixas (náuseas, dor, etc.)

 

-          Exemplo 1º dia:  Paciente no 1º dia de internação por DM descompensada (+) labirintite, apresenta-se calmo, consciente, contactuando, deambulando sob supervisão, corado, hidratado, afebril, normocárdio, eupnéico, hipertenso com pressão variando de 150x90-100mmHg, dextro variando entre 282 a 186 mg/dl, evolui sem queixas e sem êmese. Refere melhora da tontura.  Acuidade auditiva e visual diminuída. Ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares s/ ruídos adventícios. Ausculta cardíaca BRNF. Abdômen  flácido, indolor a palpação com presença de ruídos hidroaéreos, perfusão periférica normal. Mantém venóclise em MSE. Eliminações fisiológicas presentes. (seu nome).

 

-          Exemplo 2º dia: paciente no 2º dia de internação por DM descompensada e labirintite, apresenta-se calmo, consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, deambula com auxílio, apresenta equimoses em MMSS e MMII, pele ressecada e escamações em dorso e palma das mãos. Refere prurido em panturrilha, esporadicamente queixa-se de pele ressecada, apresenta sudorese intensa, mantém scalp salinizado em MSD, SSVV apresentando hipotermia (35.5ºC) no período da manhã. Apresenta dextro variando de 146 a 194.  Refere ter dormido bem, evolui sem queixas, tontura, náuseas ou vômitos. Eliminações fisiológicas presentes (refere ter evacuado às 22 horas de ontem). (seu nome).

 

Posição para Exames

FOWLER

 

Paciente fica semi sentado. Usado para descanso, conforto, alimentação e patologias respiratórias

SIMs

Lado direito: deitar o paciente sobre o lado direito flexionando-lhe as pernas, ficando a direita semi flexionada e a esquerda mais flexionada, chegando próxima ao abdômen. Para o lado esquerdo, basta inverter o lado e a posição das pernas. Posição usada para lavagem intestinal, exames e toque.

GENU-PEITORAL

Paciente se mantém ajoelhado e com o peito descansando na cama, os joelhos devem ficar ligeiramente afastados. Posição usada para exames vaginais, retais e cirurgias.

GINECOLÓGICA

A paciente fica deitada de costas, com as pernas flexionadas sobre as coxas, a planta dos pés sobre o colchão e os joelhos afastados um do outro. É usado para sondagem vesical, exames vaginais e retal.

LITOTOMIA

A paciente é colocada em decúbito dorsal, as coxas são bem afastadas uma das outras e flexionadas sobre o abdôme; para manter as pernas nesta posição usam-se suportes para as pernas (perneiras). Posição usada para parto, toque, curetagem.

TREDELEMBURG

O paciente fica em decúbito dorsal, com as pernas e pé acima do nível da cabeça, posição usada para retorno venoso, cirurgia de varizes, edema.

ERETA ou ORTOSTÁTICA

O paciente permanece em pé com chinelos ou com o chão forrado com um lençol. Posição usada para exames neurológicos e certas anormalidades ortopédicas.

 

Sonda Nasogástrica (S.N.G.)

-          é a introdução de uma sonda de calibre variado, através do nariz ou da boca, até a cavidade gástrica.

-          Tipos de sonda:

-          Aberta: tem a finalidade de drenar secreções existentes na cavidade gástrica;

-          Fechada: indicada para alimentar ou medicar paciente impossibilitado de dgluir;

-          Aberta-sifonagem: também pode fazer ordenhagem em cirurgia do tórax.

-          Sonda para homem: nº 26 a 28

-          Sonda para mulher: nº 14 e 16

Lavagem gástrica

-          é a introdução através da SNG, de líquido na cavidade gástrica, seguida de sua remoção.

-          Observações importantes:

-          Deixar o paciente em jejum de 8 a 10 horas;

-          Suspender anticolinérgicos por 48 horas, que inibe a secreção gástrica;

-          Decúbito lateral esquerdo, pela posição anatômica.

Aspiração gástrica

-          é a retirada de ar ou conteúdo gástrico, realiza-se de 2/2 horas, 4/4 ou sempre que necessário, diretamente na SNG;

Gavagem SNG

-          consistem na introdução de alimentos líquidos no estômago através de um tubo de polivinil colocado pelo nariz ou boca;

Lavagem intestinal

-          é a introdução de líquido no intestino através do ânus ou da colostomia.

  • Tipo de clister:

-          Antisséptico: combate a infecção;

-          Adstringente: contrair os tecidos intestinais;

-          Carminativo: eliminar as flatulências;

-          Sedativo: aliviar a dor (C.A.);

-          Anti-helmíntico: destruir vermes;

-          Emolientes: amolecer as fezes;

-          Água gelada: diminuir a febre;

-          Enema salena: eliminar as fezes;

-          Enema irritativo: irrita o intestino provocando eliminação das fezes (feita com sulfato de magnésio).

Cateterismo Vesical

-          é a introdução de um catéter estéril através da uretra até a bexiga (através do orifício externo ou meato urinário) com o objetivo de drenar a urina, sendo utilizado a técnica asséptica.

 

LAVAGEM DA SONDA APÓS QUALQUER ADMINISTRAÇÃO

(Dieta ou Medicamento)

Observações

-          Orientar para que o paciente respire pela boca durante o procedimento;

-          Se o medicamento a ser ministrado for comprimido, ele deve ser macerado.

 

RETIRADA DE SONDA NASOGÁSTRICA

 

-          apertar a sonda e puxá-la rapidamente a fim de evitar a entrada  de alimentos ou água da mesma traquéia;

-          pedir para que o paciente prenda a respiração.

 

LAVAGEM GÁSTRICA

 

-          injetar SF a sonda e deixar drenar até a secreção ficar limpa;