TÉCNICAS GERAIS DE ENFERMAGEM
1.1. Conceitos Básicos
- lavar as mãos;
- reunir o material;
- explicar o procedimento ao paciente;
- deixar o paciente confortável;
- deixar a unidade em ordem;
- fazer as anotações de enfermagem.
1.2. Anotação de Enfermagem:
Deve abranger todos os cuidados prestados como:
- Verificação dos sinais vitais;
- Banho (leito ou chuveiro, c/ ou s/ auxílio);
- Massagem de conforto;
- Troca de curativos (tipo, local, aberto ou fechado);
- Aceitou ou não o desjejum;
- Exemplo 1º dia: 08:00hs: paciente consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, corado, hidratado, pele íntegra, deambula sob supervisão, mantém venóclise em MSE, realizado dextro (186mg/dl), aceitou parcialmente o desjejum, refere ter dormido em. Diurese (+) espontânea. Fezes (-) ausente.
- Exemplo 2º dia: 08:20hs: paciente consciente, orientado em tempo e espaço, calmo, corado, deambula sem auxílio da enfermagem, apresenta equimoses em MMSS e MMII, pele ressecada e descrita isquemação nas mãos. Mantém scalp salinizado em MSD, sudorese intensa e prudiro
1.3. Evolução:
Deve abranger:
- Nível de consciência (sonolento, confuso);
- Locomoção (acamado, deambulando);
- PA (elevada, anotar valores SSVV);
- Mantendo jejum (sim ou não/24hs, se não porque?);
- Sono ou repouso (sim ou não/24hs, se não porque?);
- Incisão cirúrgica (dreno, catéter);
- Incisão cirúrgica abdominal (aspecto da secreção drenada);
- Sondas (fechada ou aberta);
- Venóclise e dispositivo de infusão (onde, tipo, periférica: IC ou SCVD);
- Eliminações urinárias e fecais (ausente, presente, quantos dias);
- Queixas (náuseas, dor, etc.)
- Exemplo 1º dia: Paciente no 1º dia de internação por DM descompensada (+) labirintite, apresenta-se calmo, consciente, contactuando, deambulando sob supervisão, corado, hidratado, afebril, normocárdio, eupnéico, hipertenso com pressão variando de 150x90-100mmHg, dextro variando entre
- Exemplo 2º dia: paciente no 2º dia de internação por DM descompensada e labirintite, apresenta-se calmo, consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, deambula com auxílio, apresenta equimoses em MMSS e MMII, pele ressecada e escamações em dorso e palma das mãos. Refere prurido em panturrilha, esporadicamente queixa-se de pele ressecada, apresenta sudorese intensa, mantém scalp salinizado em MSD, SSVV apresentando hipotermia (35.5ºC) no período da manhã. Apresenta dextro variando de
1.4. Diagnóstico:
Deve abranger:
- Controles (eliminações, SSVV, peso e altura); Alimentação; Hidratação; Higiene; Conforto; Sinais e sintomas; Tratamentos; Orientações; Assistência psicossocial e espiritual; Encaminhamentos; Deixar claro o grau de dependência (FAOSE); O verbo deve iniciar a frase, sempre no infinitivo; Deve ser consico, claro e específico; Não prescrever cuidados considerados rotinas.
1.5. Higiene oral
Material:
- escova de dente; dentifrício; copo descartável com água; toalha de rosto; cuba-rim; espátula; canudo s/n; lubrificante labial (vaselina); anti-septico oral (Cepacol); luva de procedimento; gaze.
Procedimento (paciente com pouca limitação)
- em posição de Fowler e com a cabeça lateralizada;
- proteger o tórax com a toalha de rosto;
- colocar a cuba-rim sob a bochecha;
- solicitar para que abra a boca ou abri-la com auxíliio da espátula;
- utilizar a escova com movimentos da raiz em direção à extremidade dos dentes. Fazer cerca de
- repetir esse movimento na superfície vestibular e lingual, tracionando a língua com espátula protegida com gaze, s/n;
- oferecer copo com água para enxaguar a boca;
- utilizar canudo s/n.
Procedimento (paciente com prótese)
- Solicitar que retire a prótese ou fazer por ele, utilizando a gaze;
- Colocá-la na cuba rim;
- Escovar a gengiva, palato e língua, se o paciente não puder fazê-lo;
- Oferecê-la para que o paciente coloque-a ainda molhada.
1.6. Banho no leito
Material
- Equipamentos da cama: colcha, cobertor, 01 lençol de cima, lençol móvel, 01 impermeável, 01 lençol de baixo, fronha, seguindo esta ordem;
- Luvas de procedimento; 01 toalha de rosto; 01 toalha de banho; 02 luvas de banho ou compressas; 01 camisola; 02 bacias de banho ou balde; jarro de água quente; 01 sabonete anti-séptico; comadre ou papagaio; biombo s/n; saco de hamper.
Procedimento:
- colocar o biombo s/n;
- fechas janelas e portas;
- desocupar a mesa de cabeceira;
- oferecer comadre ou papagaio antes de iniciar o banho;
- desprender a roupa de cama, retirar a colcha, o cobertor, o travesseiro e a camisola, deixando-o protegido com o lençol;
- abaixar a cabeceira da cama caso seja possível;
- colocar o travesseiro sobre o ombro;
- ocluir os ouvidos;
- colocar a bacia sob a cabeça;
- lavar os cabelos;
- fazer higiene oral;
- calcar as luvas de procedimento;
- molhar as luvas de banho retirando o excesso de água;
- lavar os olhos do paciente do ângulo interno;
- lavar os olhos do paciente do ângulo interno para o externo;
- utilizar água limpa para lavar cada olho;
- ensaboar pouco e secar com a toalha de rosto;
- colocar a toalha de bano sob um dos braços do paciente e lavá-lo no sentido do punho para as axilas em movimentos longos;
- enxaguar e secar com a toalha de banho;
- repetir a operação com o outro braço;
- colocar a toalha de banho sobre o tórax do paciente, cobrindo-o até a região púbica;
- com uma as mãos suspender a toalha e com a outra lavar o tórax e abdômen;
- enxaguar, secar e cobri-lo com o lençol;
- lavar as pernas fazendo movimentos passivos nas articulações, massagear as proeminências ósseas e panturrilha;
- flexionar o joelho do paciente e lavar os pés, secando bem entre os dedos;
- colocar o paciente em decúbito lateral, com as costas voltadas para você, protegendo-a com toalha, lavar, enxugar e secar;
- fazer massagem de conforto;
- colocar o paciente em posição dorsal;
- colocar a toalha de banho e comadre sob o paciente;
- oferecer a luva de banho para que o paciente possa fazer sua higiene íntima (se tiver limitações, calçar a luva e fazer a higiene para o paciente);
- lavar as mãos;
- vestir a camisola;
- trocar a roupa de cama;
- recolocar o travesseiro e deixá-lo em posição confortável.
1.7. Restrição
Material (restrição mecânica)
- atadura de crepe; algodão, gaze, compressas cirúrgicas; lençóis; tala; fita adesiva; braçadeiras de contenção.
Procedimento
- proceder a restrição no leito dos segmentos corporais na seguinte ordem: ombros, pulsos e tornozelos, quadril e joelhos;
- ombros: lencol em diagonal pelas costas, axilas e ombros, cruzando-as na região cervical;
- tornozelos e pulsos: proteger com algodão ortopédico, com a atadura de crepe fazer movimento circular, amarrar;
- quadril: colocar um lençol dobrado sobre o quadril e outro sob a região lombar, torcer as pontas, amarrar;
- joelhos: com 02 lençóis. Passar a ponta D sobre o joelho D e sob o E e a ponta do lado E sobre o joelho E e sob o D;
Observações
- não utilizar ataduras de crepe (faixas) menor do que
- evitar garroteamento dos membros;
- afrouxar a restrição em casos de edema, lesão e palidez;
- retirar a restrição uma vez ao dia (banho);
- proceder limpeza e massagem de conforto no local.
1.8. Sonda nasogástrica
(do nariz ao estômago)
Sonda aberta: drenagem
Sonda fechada: alimentação
Material
- sonda gástrica LEVINE ( mulher
- seringa de 20ml; copo com água; gaze, benzina; toalha de rosto; xylocaína gel; fita adesiva; estetoscópio; biombo s/n; luvas de procedimento; sacos para lixo.
Procedimento
- Elevar a cabeceira da cama (posição Fowler – 45º) com a cabeceira inclinada para frente ou decúbito dorsal horizontal com cabeça lateralizada;
- Proteger o tórax com a toalha e limpar as narinas com gaze;
- Limpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele;
- Medir a sonda do lóbulo da orelha até a ponta do nariz e até a base do apêndice;
- Marcar com adesivo;
- Calçar luvas;
- Lubrificar a sonda com xylocaína;
- Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta, introduzir até a marca do adesivo;
- Observar sinais de cianose, dispnéia e tosse;
- Para verificar se a sonda está no local:
- Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar com esteto, na base do apêndice xifóide, para ouvir ruídos hidroaéreos;
- Ver fluxo de suco gástrico aspirando com a seringa de 20ml;
- Colocar a ponta da sonda no copo com água, se tiver borbulhamento está na traquéia. Deve ser retirada.
- Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobrá-la para evitar a entrada de ar;
- Fechá-la ou conectá-la ao coletor;
- Fixar a sonda não tracionando a narina.
1.9. Curativo
Curativo Infectado: limpeza de fora para dentro
Curativo Limpo: limpeza de dentro para fora.
Material:
- Bandeja ou carrinho contendo pacote de curativos:
- 1 pinça anatômica; 1 pinça dente de rato; 1 pinça Kocher ou Kelly; tesoura estéril s/n; pacotes de gases esterilizados; micropore ou esparadrapo; almotolia com éter ou benzina; almotolia com soluções anti-sépticas, SF 0.9% E PVPI; saco para lixo; atadura de crepe ou gaze s/n; pomadas, seringa, algodão e espátula s/n; luvas de procedimento.
Procedimentos
- fixar o saco para lxo em loca conveniente;
- abrir o pacote estéril com técnica e dispor as pinças;
- colocar gaze em quantidade suficiente, dentro do campo;
- remover ocurativo com a pinça dente de rato, Kelly ou luva de procedimento e uma gaze embebida em benzina ou SF (se houver aderência);
- limpar com SF e fazer anti-sepsia com PVPI ou curativo disponível;
- cobrir com gaze estéril.
Observações
- quando a ferida encontra-se com tecido de granulação (sensível) é contra-indicado a utilização de gaze para a limpeza, neste caso, recomenda-se irrigar a ferida com SF; se o pacote de curativo apresentar 4 pinças, despreza-se as duas utilizadas para remover o curativo, se apresentar 03 pinças, despreza-se a dente de rato na cuba rim ou retira-se o curativo com a luva de procedimento;
1.10. Lavagem intestinal
Material:
- irrigador com extensão clampada contendo solução prescrita: água morna, glicerina, solução salina, SF + glicerina, fleet enema, minilax;
- sonda retal (mulher: 22 ou 24 e homem: 24 ou 26);
- pincha para fechar o intermediário; gazes; vaselina ou xylocaína; cuba rim; papel higiênico; luva de procedimento; suporte de soro; comadre; biombo s/n; impermeável; lençol móvel; solução glicerinada ou fleet enema; saco para lixo.
Procedimento:
- abrir o pacote do irrigador, conectar a sonda retal na sua borracha;
- colocar a solução (SF + glicerina) dentro do irrigador;
- retirar o ar da borracha;
- colocar a xylocaína numa gaze;
- colocar a cuba rim, gaze e irrigador completo numa bandeja e levar para o quarto;
- proteger a coma com impermeável e lençol móvel;
- dependurar o irrigador no suporte de soro à altura de 60cm do tórax do paciente;
- colocar a comadre sobre os pés da cama;
- colocar a paciente em posição de Sims;
- tirar ar da sonda sobre a cuba rim;
- clampar a extensão do irrigador;
- lubrificar a sonda reta
- calçar luvas;
- entreabrir as nádegas com papel higiênico;
- introduzir a sonda de
- firmar a sonda com uma mão e com a outra desclampar a extensão;
- deixar ecoar lentamente o líquido até restar pequena quantidade no irrigador;
- se a solução não estiver sendo infundida, fazer movimentos rotatórios;
- clampar a extensão, retirar a sonda com papel e desprezar na cuba rim;
- orientar o paciente a reter a solução, o quanto puder;
- oferecer comadre e papel higiênico à mão.
1.11. Sonda nasoenteral
(do nariz ao duodeno)
Somente estará aberta se estiver infundido.
Somente usada para alimentação.
Material:
- sonda enteral DOOBBHOFF, com fio guia (mandril);
- seringa de 20ml; copo com água; gaze, benzina; toalha de rosto; xylocaína gel; fita adesiva; estetoscópio; biombo s/n; luvas de procedimento; sacos para lixo.
Procedimento
- Elevar a cabeceira da cama (posição Fowler – 45º) com a cabeceira inclinada para frente ou decúbito dorsal horizontal com cabeça lateralizada;
- Proteger o tórax com a toalha e limpar as narinas com gaze;
- Limpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele;
- Medir a sonda do lóbulo da orelha até a ponta do nariz e até a base do apêndice (acrescentar mais 10cm) ;
- Marcar com adesivo;
- Calçar luvas;
- Injetar água dentro da sonda (com mandril);
- Mergulhar a ponta da sonda em copo com água para lubrificar;
- Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta, introduzir até a marca do adesivo;
- Retirar o fio guia após a passagem correta;
- Aguardar a migração da sonda para duodeno, antes de administrar alimentação (até 24hs) confirmada pelo RX;
- Observar sinais de cianose, dispnéia e tosse;
- Para verificar se a sonda está no local:
- Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar com esteto, na base do apêndice xifóide, para ouvir ruídos hidroaéreos;
- Colocar a ponta da sonda no copo com água, se tiver borbulhamento está na traquéia. Deve ser retirada.
- Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobrá-la para evitar a entrada de ar;
- Fechá-la ou conectá-la ao coletor;
- Fixar a sonda não tracionando a narina;
- Colocar o paciente em decúbito lateral direito para que a passagem da sonda até o duodeno seja facilitada pela peristalce gástrica.
1.12. Catéter nasofaríngeo
Material
- catéter estéril de
- frasco umidificador de bolhas estéril; extensão de borracha; fluxômetro calibrado para rede de oxigênio; esparadrapo; gaze com lubrificante; 50ml de água destilada esterilizada.
Procedimento
- instalar o fluxômetro na rede de Oxigênio e testá-lo;
- colocar a água destilada esterilizada no copo do umidificador, fechar e conectá-lo ao fluxômetro;
- conectar a extensão plástica ao umidificador;
- identificá-lo com etiqueta (data, horário e volume de água);
- medir o catéter do início do canal auditivo à ponta do nariz, marcar com adesivo;
- lubrificar o catéter e introduzí-lo em uma das narinas, até aproximadamente
- conectar o catéter à extensão;
- abrir e regular o fluxômetro (conforme prescrição);
Trocar o catéter diariamente, rodiziando as narinas.
Trocar o umidificador e a extensão a cada 48hs.
1.13. Cânula nasal (óculos)
Material:
- cânula nasal dupla estéril; umidificador de bolhas estéril; extensão de borracha; fluxômetro calibrado por rede de oxigênio; 50 ml de AD esterilizada.
Procedimento:
- instalar o fluxômetro e testá-lo;
- colocar água no copo do umidificador, fechá-lo e conectá-lo ao fluxômetro;
- conectar a extensão ao umidificador;
- identificar o umidificador com etiqueta (data, horário e volume de água);
- instalar a cânula nasal do paciente e ajustá-la sem tracionar as narinas;
- conectar a cânula à extensão, abrir e regula o fluxômetro (conforme prescrição).
Trocar a cânula nasal diariamente.
Trocar o umidificador e extensão plástica a cada 48 horas.
1.14. Nebulização
Material
- fluxômetro; máscara simples ou “Venturi” de formato adequado esterilizado;
- frasco nebulizador; extensão plástica corrugada (traquéia); 250 ml de água destilada esterilizada; etiqueta e folha de anotações de enfermagem.
Procedimento
- instalar o fluxômetro e testá-lo;
- colocar a água no copo do nebulizador, fechar e conectar ao fluxômetro;
- conectar a máscara ao tubo corrugado, e este ao nebulizador;
- colocar a máscara no rosto do paciente e ajustá-la, evitando compressões;
- regular o fluxo de Oxigênio, de acordo com a prescrição;
- identificar o nebulizador com adesivo (data, hora e volume).
Trocar a água do nebulizador 6/6hs, desprezando toda a água do copo e colocando nova etiqueta.
Trocar o conjunto a cada 48 horas.
1.15. Inalação
Material
- fluxômetro; micronebulizador, com máscara e extensão; 10ml de SF ou água destilada esterilizada; medicamento; etiqueta; gaze esterilizada; folha de anotações;
Procedimento
- instalar o fluxômetro na rede de Oxigênio ou ar comprimido e testá-lo;
- abrir a embalagem do micronebulizador e reservá-lo;
- colocar o SF ou AD no copinho, acrescentar o medicamento, fechar e conectar ao fluxômetro;
- conectar a máscara ao micronebulizador;
- regular o fluxo de gás (produzir névoa 5L/min);
- aproximar a máscara do rosto do paciente e ajustá-la, entre o nariz e a boca, solicitando que respire com os lábios entreabertos;
- manter o micronebulizador junto ao rosto do paciente, por 5 minutos, ou até terminar a solução (quando possível orientá-lo a fazê-lo sozinho);
- identificar com etiqueta (data, horário de instalação);
- fechar o fluxômetro e retirar o micronebulizador;
- secar com gaze, recolocá-lo na embalagem e mantê-lo na cabeceira do paciente.
Trocar o nebulizador a cada 48 horas.
1.16. Aspiração
Material
- sonda de aspiração de calibre adequado; intermediário de conector Y; luva estéril;
- aparelho de sucção; frasco com água (500ml) de SF 0.9% para limpeza do circuito após a utilização; gaze estéril; máscara de proteção; seringa de 10 ml s/n; agulhas 40x12 s/n; ampola de SF s/n; saco de lixo.
Procedimento:
- colocar água e sabão no frasco coletor;
- testar o aspirador;
- elevar a cabeça do paciente e lateralizá-la;
- abrir a extremidade da sonda e adaptar ao aspirador;
- manter o restante da sonda na embalagem;
- colocar a máscara e a luva (considerar uma das mãos estéril e a outra não);
- introduza a sonda com a válvula aberta, na fase inspiratória, abrindo o Y;
- aspire e retire a sonda com a mão estéril;
- desprezar em caso de obstrução e colocar as luvas (s/n fluidificar a secreção, instalando 2ml de SF);
- aspirar a boca e nariz com nova sonda;
- lavar todo o circuito com SF e desprezar a sonda;
- trocar todo circuito a 24hs.
Anotar
- data e hora;
- quantidade;
- característica da secreções;
- reações do paciente;
Aspirar durante 15 s e dar intervalos de 30 segundos.
1.17. Sonda vesical
Mulher:
Homem:
Material:
- pacote (cateterismo vesical) com:
- campo estéril; cuba redonda ou cúpula; 5 bolas de algodão ou gaze; pinça Pean; cuba rim; sonda vesical ou Nelaton; PVPI tópico; Luva estéril; Saco para lixo;
- Recipiente para coleta de urina (cálice graduado); Recipiente estéril para coleta de amostra de urina; Seringa 20 ml; Biombo s/n.
1.18. Sonda vesical de demora
Material
- gaze estéril; seringa de 20 ml ou 10 ml; agulha de 40x20; ampola de AD 10 ml / SF
- xylocaína gel lacrada; coletor de urina estéril (sistema fechado); micropore; comadre; sonda Foley; homem: uma seringa a mais (xylocaína / água).
Procedimento
- colocar o paciente em posição (mulher: ginecológica; homem: pernas estendidas);
- biombo e foco de luz s/n;
- lavar as mãos;
- abrir o coletor e fixá-lo na cama, colocar a ponta da conexão sobr o campo fixando-o com adesivo;
- abrir o pacote de sondagem (cateterismo vesical) sobre o leito, no sentido diagonal, colocando uma das pontas sob a região glútea (se paciente abitado, abrir em mesa auxiliar);
- colocar PVPI na cuba redonda, que contém as bolas de algodão;
- abrir a sonda e o resto do material sobre o campo (gaze, agulha, seringa);
- colocar xylocaína na gaze;
- abrir a ampola de água;
- calçar as luvas;
- testar o Cuff da sonda (fazer o balão inflar);
- aspirar 10 ml de água destilada sem tocar na ampola;
- lubrificar
- homem: preparar seringa com 10 ml de xylocaína;
- conectar a sonda ao coletor;
- fazer a anti-sepsia:
v mulher: duas bolas de algodão entre a vulva e os grandes lábios, duas bolas de algodão entre os pequenos lábios, uma bola de algodão no meato urinário;
v homem: afastar o prepúcio e expor a glande, fazer antissepsia em movimentos circular ou, do meato em direção a glande, elevar o pênis perpendicularmente ao corpo do paciente, injetar 10 ml de xylocaína no meato;
SONDA VESICAL DE ALÍVIO: Não possui CUFF
SONDA VESICAL DE DEMORA:
- FOLEY de duas vias (01 para insulflar e outra para drenar);
- FOLEY de três vias (igual a anterior + 01 para infundir solução;
- Fazer o controle da irrigação.
1.19. Retirada de sonda
Material:
- saco de lixo; luva de procedimento; seringa.
Procedimento:
- verificar a bolsa coletora (volume, cor, aspecto da urina);
- calçar luvas de procedimento;
- aspirar o soro fisiológico ou AD do CUFF (mesmo volume que foi colocado);
- retirar a sonda;
- desprezar no lixo.
1.20. Irrigação contínua
Material
- sonda de 3 vias; SF para irrigação; Equipo de soro; Luvas de procedimento; Folha de impresso; Coletor; Suporte de soro;
Procedimento:
- preparar a solução;
- pendurá-lo no suporte;
- s/n sonde o paciente;
- conectar a sonda ao equipo da solução;
- substituir a solução sempre que necessário;
- controlar o gotejamento e observar a permeabilidade;
- calçar luvas;
- medir volume drenado;
- VOL. DRENADO – VOL. INFUNDIDO = VOL. TOTAL
- Observar características;
- Anotar balanço;
1.21. Retirada de pontos
Material:
- 1 pinça Kocker, 1 pinça Kelly, 1 pinça dente de rato e 1 anatômica;
- gazes esterilizados;
- soro fisiológico;
- tesoura de iris ou lâmina de bisturi ou gilete esterilizada;
- fita adesiva;
- saco plástico.
Procedimento
- faz-se a limpeza da incisão cirúrgica, obedecendo a técnica do curativo;
- umideça os pontos com soro fisiológico, secar;
- com a pinça anatômica, segura-se a extremidade do fio e com a tesoura corta-se a parte inferior do nó;
- coloca-se uma gaze próxima à incisão, para depoisitar os pontos retirados;
- após o procedimento, fazer a limpeza local com técnica asséptica.
1.22. Tricotomia
2. EXAME FÍSICO
2.1. Cabeça e Pescoço
Couro cabeludo:
- problemas de enfermagem: dermatite, seborréia, piolho, pediculose, foliculite, calvície ou alopécia;
Olhos:
- edema de pálpebras;
- exantelasma (indica acúmulos de colesterol);
- tersol ou blefarit (inflamação do foículo do cílio);
- ptose palpebral (queda da pálpebra – cai as duas);
- miastemia (toda a musculatura tem dificuldade de contração, uma pálpebra cai);
- lagoftalmia (bolsa de água).
Globo ocular:
- exoftalmia;
- enoftalmia.
Conjuntiva ocular e esclera:
- conjuntivite;
- icterícia;
- pterígeo (prega na conjuntiva ocular, carne esponjosa);
Iris e pupila:
- midríase (dilatação da pupila);
- miose: contração da pupila, menos de
- anisocoria: quando um contrai e outro dilata, diâmetros diferentes.
Conjuntiva palpebral:
- anemia,
- conjuntivite.
Seios paranasais:
- sinusite;
Orelha:
- otite;
Boca:
- lábios: herpes viral, rachaduras, queilose (no canto da boca), queilite (falta de vitamina, fissura com processo inflamatório);
- gengivas e bochechas: gengivite, aftas ou estomatites;
- língua: língua saborrosa (língua branca), língua acastanhada (marrom e seca);
2.2. Aparelho Respiratório
Inspeção estática:
- condições da pele, simetria, forma: tonel, funil (peito escavado), quilha (peito de pombo), cifoescoliose, abaulamentos e retrações;
· Regras obrigatórias de semiotécnica da inspeção estática e dinâmica:
· Tórax descoberto ou nu;
· Paciente em pé ou sentado em atitude cômoda;
· O examinador deve ficar a 2 mts de distância para Ter uma visão panorâmica de todo tórax e aproximar;
· Músculos relaxados, membros superiores caídos ao longo das faces laterais do tórax e abdôme;
· Eliminação adequada;
· Anormalidades assimétrica do tórax.
Abaulamentos e retrações:
- inspecionar a face anterior, posterior e laterais com o mesmo rigor descritivo;
Inspeção dinâmica:
- existem 3 tipos de respiração: costo torácica, costo abdominal, mista;
Freqüencia respiratória:
-
- movimentos >: taquipnéia ou polipnéia;
- movimentos <: bradipnéia.
Palpação:
- examinar a sensibilidade, expansão e elasticidade torácica e vibração.
Técnicas:
- paciente sentado ou em pé com os braços lateralizados;
- pesquisar alterações isoladamente para os ápices, regiões intraclaviculares e bases;
Percussão:
- digito-digital.
Ausculta:
- paciente sentado ou em pé, com o tórax descoberto, respirando com a boca entreaberta, sem fazer ruído;
- avaliar o fluxo de ar através da árvore traqueobrônquica, o espaço pleural e identificar presença de obstrução no pulmão;
- os movimentos respiratórios devem ser regulares e de igual amplitude;
- comparar regiões simétricas, metodicamente, do ápice até as bases pulmonares.
Alterações:
- Estertores secos: comagem (asma)
- Estertores úmidos: crepitantes (pneumonia), bolhosos (subcrepitantes).
2.3. Sistema Cardiovascular
Posição
- o paciente é posicionado em decúbito dorsal elevado a 30º, ficando o examinador do seu lado esquerdo ou direito;
Ausculta:
- 1º foco aórtico: 2º espaço intercosta; direito;
- 2º foco pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo;
- 3º foco tricúspede: 4º espaço intercostal – borda esternal esquerda;
- 4º foco mitral: 5º espaço intercostal (ictus cordis);
- 5º foco aórtico acessório: apêndice xifóide.
2.4. Aparelho Genito-urinário
- Características da urina: volume, cor, odor, turvação, precipitações;
- Alterações miccionais: oligúria, disúria, anúria, polatúria, hematúria, incontinência urinária, retenção urinária, inurese;
- Cólicas renais;
- Percussão: Giordano - não deu cólica; Giordeno +deu cólica renal;
2.5. Sistema Gastrointestinal
Abdôme
· Inspeção:
- observar a forma, abaulamento, retração, circulação colateral e localização da cicatriz umbilical.
- Parâmetro normal: na posição em pé em perfil e no decúbito dorsal: apresenta a hemiabdome superior deprimido e o inferior com ligeira proeminência projetada na face anterior do abdôme.
v Problemas de enfermagem:
- retraído: desedratação, caquexia;
- abaulamento generalizado: meteorismo, ascite, inguinal, obesidade;
- globoso: hérnia e eventração umbilical, inguinal, deiscência PO, acesso.
- Parâmetro normal: o abdôme deve ser plano e sua rede venosa superficial não deve ser visualizada;
v Problemas de enfermagem:
- Circulação colateral na ascite; hipertensão portal e obstrução da veia cava.
- Parâmetro normal: a circulação mediana supra umbilical da aorta abdominal é somente observada em indivíduos magros (aortismo);
v Problemas de enfermagem:
- dilatação da aorta; arteriosclerose e aneurisma;
- Parâmetro normal: normalmente a cicatriz umbilical apresenta-se mediana, simétrica, com depressão circular entre a distância xifo-pubiana.
v Problemas de enfermagem:
- Desvio lateral: hérnia, retração de cicatriz cirúrgica, queimadura;
- Protundente: aumenta a pressão intra-abdominal (ascite, tumor).
- Parâmetro normal: o ânus é fechado em diafragma por pregas cutâneas radiadas e suaves.
v Problemas de enfermagem:
- Puntiforme: fissura;
- Hipotônico: hemorróidas;
- Deformado: cirurgias pregressa e lesões inflamatórias;
- Infundibuliforme: pederastia (homossexualismo masculino).
· Ausculta:
- Através do estetoscópio detecta-se os ruídos peristálticos em toda extensão do abdôme e possibilita a avaliação de toda sua frequencia e características. Deve proceder a palpação e a percussão, pois testes podem alterar os sons intestinais;
- Parâmetro normal: os ruídos intestinais são audíveis no mínimo a cada dois minutos, como resultado da interação do peristaltismo com os líquidos e gases.
v Problemas de enfermagem:
- Borborigmo: oclusão intestinal por verminose, tumor, volvo.
- Íleo paralítico: pós-operatórios de cirurgias intestinais, inflamação.
· Palpação superficial:
- Utiliza-se as mãos espalmadas com as polpas digitais em movimentos rotativos e rápidos nas regiões do abdôme. Permite reconhecer a sensibilidade, a integridade anatômica e a tensão da parede abdominal.
- Parâmetro normal: normalmente o peritônio é indolor à palpação, podendo ocorrer contração involuntária, devido a tensão e as mãos frias do examinador.
v Problemas de enfermagem:
- Hiperesia cutânea, hipertonicidade, inflamação.
Baço
· Palpação profunda e percussão:
- Posicione o paciente em decúbito lateral direito, mantenha-se à direita com o dorso voltado para a cabeceira da cama. Com as mãos paralelas fletidas em garra, deslize-as desde a linha axilar média E, hipocôndrio E até o epigastro. Esse órgão somente é palpável nas esplenomegalias resultantes de alterações patológicas. No entanto, na percussão dígito-digital pode ser percebida a borda superior do baço, inclusive, nos pequenos aumentos de volumes (06 cm2).
- Parâmetro normal: o baço é de consistência mole, contorno liso, triangular e acompanha a concavidade do diafragma.
v Problemas de enfermagem:
- Consistência mole e dolorosa: infecções agudas;
- Consistência dura e pouco dolorosa: esquistossomose, cirrose hepática, leucemias e linfomas.
Intestinos
· Palpação profunda:
- Somente o ceco e o sigmóide são palpáveis devido à sua localização sobre o músculo psoas. Posicione-se à direita do paciente com as mãos paralelas fletidas
- Parâmetro normal: o ceco possui a forma de pera, é móvel e apresenta gargarejos. O apêndice vermiforme está posicionado à base do ceco, não sendo possível sua palpação.
v Problemas de enfermagem:
- Dor na região inguinal direita: apendicite;
- Pressão ou irritação química inibem a peristalce e excitam a válvula íleocecal.
- Parâmetro normal: o sigmóide está ao nível da crista ilíaca, curva-se para trás continuando com o reto, onde as fezes ficam acumuladas até a defecação.
v Problemas de enfermagem:
- Enterite: dor, flatulências, diarréias, desidratação, enterorragia;
- Hábito irregular de alimentação: constipação;
- Oclusão intestinal: tumor, aderência, verminoses, volvo, hérnia estranguladora.
Fígado
· Palpação profunda:
- Deve-se permanecer à direita do tórax do paciente com o dorso voltado para sua cabeceira. Colocar as mãos paraleas com os dedos fletidos em garras, desde a linha axilar anterior deslizando cuidadosamente do hipocôndrio direito até o hipocôndrio esquerdo. Solicita-se ao paciente para inspirar profundamente pois, nesta fase, devido ao impulso diafragmático, o fígado desce facilitando a palpação da borda hepática.
- Parâmetro normal: pode ou não ser palpável, é macio, tem superfície lisa e borda fina. O limite inferior não excede a dois ou três dedos transversos abaixo da reborda costal.
v Problemas de enfermagem:
- Não palpável: cirrose hepática avançada (hipotrofia do fígado);
- Palpável: hepatopatias (hepatites, colecistite aguda, tumor);
- Extra-hepática: enfisema pulmonar pressiona o fígado.
3. POSIÇÃO PARA EXAMES
3.1. Fowler
Paciente fica semi sentado. Usado para descanso, conforto, alimentação e patologias respiratórias
3.2. Sims
Lado direito: deitar o paciente sobre o lado direito flexionando-lhe as pernas, ficando a direita semi flexionada e a esquerda mais flexionada, chegando próxima ao abdômen. Para o lado esquerdo, basta inverter o lado e a posição das pernas. Posição usada para lavagem intestinal, exames e toque.
3.3. Genu-peitoral
Paciente se mantém ajoelhado e com o peito descansando na cama, os joelhos devem ficar ligeiramente afastados. Posição usada para exames vaginais, retais e cirurgias.
3.4. Ginecológica
A paciente fica deitada de costas, com as pernas flexionadas sobre as coxas, a planta dos pés sobre o colchão e os joelhos afastados um do outro. É usado para sondagem vesical, exames vaginais e retal.
3.5. Litotomia
A paciente é colocada em decúbito dorsal, as coxas são bem afastadas uma das outras e flexionadas sobre o abdôme; para manter as pernas nesta posição usam-se suportes para as pernas (perneiras). Posição usada para parto, toque, curetagem.
3.6. Tredelemburg
O paciente fica em decúbito dorsal, com as pernas e pé acima do nível da cabeça, posição usada para retorno venoso, cirurgia de varizes, edema.
3.7. Ereta ou ortostática
O paciente permanece em pé com chinelos ou com o chão forrado com um lençol. Posição usada para exames neurológicos e certas anormalidades ortopédicas.
4. TEORIA
4.1. Sonda Nasogástrica (S.N.G.)
- é a introdução de uma sonda de calibre variado, através do nariz ou da boca, até a cavidade gástrica.
- Tipos de sonda:
- Aberta: tem a finalidade de drenar secreções existentes na cavidade gástrica;
- Fechada: indicada para alimentar ou medicar paciente impossibilitado de dgluir;
- Aberta-sifonagem: também pode fazer ordenhagem em cirurgia do tórax.
- Sonda para homem: nº
- Sonda para mulher: nº 14 e 16
4.2. Lavagem gástrica
- é a introdução através da SNG, de líquido na cavidade gástrica, seguida de sua remoção.
- Observações importantes:
- Deixar o paciente em jejum de
- Suspender anticolinérgicos por 48 horas, que inibe a secreção gástrica;
- Decúbito lateral esquerdo, pela posição anatômica.
4.3. Aspiração gástrica
- é a retirada de ar ou conteúdo gástrico, realiza-se de 2/2 horas, 4/4 ou sempre que necessário, diretamente na SNG;
4.4. Gavagem SNG
- consistem na introdução de alimentos líquidos no estômago através de um tubo de polivinil colocado pelo nariz ou boca;
4.5. Lavagem intestinal
- é a introdução de líquido no intestino através do ânus ou da colostomia.
- Tipo de clister:
- Antisséptico: combate a infecção;
- Adstringente: contrair os tecidos intestinais;
- Carminativo: eliminar as flatulências;
- Sedativo: aliviar a dor (C.A.);
- Anti-helmíntico: destruir vermes;
- Emolientes: amolecer as fezes;
- Água gelada: diminuir a febre;
- Enema salena: eliminar as fezes;
- Enema irritativo: irrita o intestino provocando eliminação das fezes (feita com sulfato de magnésio).
4.6. Cateterismo Vesical
- é a introdução de um catéter estéril através da uretra até a bexiga (através do orifício externo ou meato urinário) com o objetivo de drenar a urina, sendo utilizado a técnica asséptica.
4.7. Lavagem da sonda após qualquer administração
(Dieta ou Medicamento)
Observações
- Orientar para que o paciente respire pela boca durante o procedimento;
- Se o medicamento a ser ministrado for comprimido, ele deve ser macerado.
4.8. Retirada de sonda nasogástrica
- Apertar a sonda e puxá-la rapidamente a fim de evitar a entrada de alimentos ou água da mesma traquéia;
- Pedir para que o paciente prenda a respiração.
4.9. Lavagem gástrica
- Injetar sf a sonda e deixar drenar até a secreção ficar limpa;
5. TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA
5.1. Cinco certos
- paciente certo (nome e leito);
- medicamento certo (olhar na prescrição);
- dose certa;
- via certa;
- horário certo.
5.2. Vias mais comuns
- ID, SC (horas);
- IM (
- EV (imediato).
5.3. VERIFICAÇÃO DOS SSVV
Temperatura:
- hipotermia: T 36º C;
- normotermia: T entre 36º e 37,4ºC;
- febrícula: T entre 37.5º e 37.7ºC;
- estado febril: T entre 37.8º e 38ºC;
- febre: T entre 38º e 39ºC;
- pirexia: T enter 39º e 40ºC;
- Hiperpirexia: T acima de 40ºC;
Desinfetar o termômetro.
Respiração:
- Eupneico:
- Bradipneico: < 16mr/min;
- Taquipneico: > 22 mr/min;
Pulso:
- P:
Pressão arterial:
- normotenso: 120x80 a 140x90 mmHg
- hipotenso: < 90x60mmHg
- hipertenso: > 140x90mmHg
6. FÓRMULAS
6.1. Velocidade de gotejamento
Nº de gotas: volume (ml)
Tempo (h) x 3
Nº microgotas: volume (ml)
Tempo (horas)
20 gotas: 01 ml. 03 microgotas: 1 gota.
Gotejamento |
||||
250ml |
Gotas/min |
15 min. |
μgts/min |
15 min. |
30 min. |
167 |
42 |
500 |
125 |
1h |
83 |
21 |
250 |
62 |
2h |
42 |
10 |
125 |
31 |
4h |
21 |
5 |
62 |
15 |
6h |
14 |
3 |
42 |
10 |
8h |
10 |
2 |
31 |
8 |
12h |
7 |
2 |
21 |
5 |
24h |
3 |
1 |
10 |
3 |
Gotejamento |
||||
500ml |
Gotas/min |
15 min. |
μgts/min |
15 min. |
30 min. |
333 |
83 |
1000 |
250 |
1h |
167 |
42 |
500 |
125 |
2h |
83 |
21 |
250 |
62 |
4h |
42 |
10 |
125 |
31 |
6h |
28 |
7 |
83 |
21 |
8h |
21 |
5 |
62 |
15 |
12h |
14 |
3 |
42 |
10 |
24h |
7 |
2 |
21 |
5 |
Gotejamento |
||||
1000ml |
Gotas/min |
15 min. |
μgts/min |
15 min. |
30 min. |
667 |
167 |
2000 |
500 |
1h |
333 |
83 |
1000 |
250 |
2h |
167 |
42 |
500 |
125 |
4h |
83 |
21 |
250 |
62 |
6h |
55 |
14 |
167 |
42 |
8h |
42 |
10 |
125 |
31 |
12h |
28 |
7 |
83 |
21 |
24h |
14 |
3 |
42 |
10 |
Nível normal de glicose no sangue:
6.2. Administração de Insulina
x= dose prescrita x seringa (1ml)
Dose do frasco
6.3. Escalpe heparinizado (EV, IM, SC)
- aspirar 0.1ml de heparina
- completar com 9.9 ml de água destilada;
- em seringa de 10ml (5.000UI por ml)
6.4. Penicilina
Ao diluir a penicilina, injetar 8ml de diluente para aspirar 10ml de solução final, o frasco ampola já contém 2ml de pó.
6.5. Medicação parenteral (ID, SC, IM, EV)
- frasco ampola: para retirar a medicação, injeta-se líquido no frasco e tira-se o ar, depois injeta-se ar e tira-se líquido.
6.6. Injeção intradérmica
- solução introduzida na derme para testes de sensibilidade e vacinas;
- volume máximo de 0.5ml;
- seringa e agulha de insulina (13x3.8);
- locais de aplicação: pouca pigmentação, poucos pelos, pouca vascularização e fácil acesso.
- Aplicação: fazer a antissepsia no local com álcool, distender a pele no local, introduzir a agulha paralela à pele ou à 15º com bisel para cima, injetar levemente (tem que fazer pápula), deve doer, não pode massagear.
6.7. Injeção subcutânea
- solução introduzida na tela subcutânea (tecido adiposo);
- para solução que não necessitem de absorção rápida mas sim contínua, segura, para que passe horas absorvendo:
v até 1.5ml de solução não irritante;
v tamanho da agulha: 10x6/7 (90º), 20x6 (30º), 20x7 (60º);
v não pode fazer pápula nem doer muito.
- locais de aplicação: toda tela subcutânea, preferencialmente parede abdominal, face anterior da coxa e do braço, dorso superior, menos indicado é o anterior do antebraço porque tem grande chance de pegar um vaso;
- aplicação: pinçar o local da aplicação com o polegar e o indicador, introduzir a agulha a 90º com a agulha curta, 30º em magros, 45º em normais e 60º em obesos; soltar a pele, aspirar e injetar lentamente, não massagear, não doer.
6.8. Injeção Intramuscular
- introdução da medicação dentro do corpo muscular;
- para introdução e substância irritante com doses até 5 ml, efeito relativamente rápido, pode ser veículo aquoso ou oleoso;
- a seringa é de acordo com o volume a ser injetado;
- a agulha varia de acordo com a idade, tela subcutânea e solubilidade da droga;
- agulhas: 25x7/8, 30x7/8;
- locais de aplicação: distantes vasos e nervos, musculatura desenvolvida, irritabilidade da droga (profunda), espessura do tecido adiposo, preferência do paciente.
Região Deltóide:
-Traçar um retângulo na região lateral do braço iniciando de
-Não pode ser com substâncias irritantes acima de 2 ml.
Região dorsoglútea:
-Traçar linha partindo da espinha ilíaca póstero-superior até o grande trocânter do fêmur, puncionar acima desta linha (quadrante superior externo);
-Em dorso lateral (DL): posição de Sims;
-Em pé: fazer a contração dos músculos glúteos fazendo a rotação dos pés para dentro e braços ao longo do corpo.
Região ventroglútea (Hochsteter)
-Colocar a mão E no quadril D, apoiando com o dedo indicador na espinha ilíaca ântero-superior D, abrir o dedo médio ao longo da crista ilíaca espalmando a mão sobre a base do grande trocânter do fêmur e formar com o dedo indicador um triângulo. Se a aplicação for feita do lado esquerdo do paciente, colocar o dedo médio na espinha ilíaca ântero-superior e afastar o indicador para formar o triângulo. A aplicação pode ser feita em ambos locais.
Região face ântero-lateral da coxa:
-Retângulo delimitado pela linha média anterior e linha média lateral da coxa, de
-Agulha curta: criança 15/20, adulto 25;
-Angulação oblíqua de 45º em direção podálica;
-Aplicação: pinçar o músculo com o polegar e o indicador, introduzir a agulha einjetar lentamente a medicação, retirar a aguhla rapidamente colocando um algodão, massagear por uns instantes.
6.9. Injeção endovenosa:
- Punção venosa é a introdução de uma agulha diretamente na veia em geral, ns veias superficiais dos membros superiores para colher sangue ou injetar soluções;
- Para ações imediatas, medicamentos irritantes no tecido muscular, volume da medicação;
- Locais de aplicação: mão, braço, perna, pé.
- Aplicação: escolher o membro, garrotear e usar manobras (compressas, membro para baixo, abrir e fechar as mãos), começar a puncionar distal para proximal;
- Colocar a luva de procedimento, fazer antissepsia, puncionar a veia com agulha inicialmente a 45º e dpeois paralelo a pele, o bisel deve ficar para cima, soltar o garrote, administrar o medicamento lentamente, retirar a agulha, promover hemostasia. NÃO REENCAPAR A AGULHA.
6.10. Venóclise
Método utilizado para infundir grande volume de líquido dentro da veia. Para administrar medicamentos, manter e repor reservas orgânicas de água, eletrólitos e nutrientes, restaurar equilíbrio ácido-básico, restabelecer o volume sanguíneo.
Local de aplicação: de fácil acesso, evitando articulações.
Material:
- soro;
- equipo;
- algodão com álcool;
- garrote;
- escalpe;
- adesivo;
- luvas de procedimento.
Procedimento
- Preparar o soro;
- Fechar o clamp do equipo, instalar o equipo, abrir e encher o equipo e fechar o clamp;
- Preparar rótulo do soro com os 5 cetos e assinar.
- Fazer tricotomia s/n;
- Garrotear o membro e fazer antissepsia;
- Colocar as luvas;
- Retrair a veia 4cm antes do local da punção;
- Retirar o garrote;
- Instalar o equipo, abrir o clampo;
- Fixar o escalpe;
- Fazer teste de refluxo e controlar o gotejamento.
7. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
7.1 padrão de resposta humana trocar.
- Ingestão de dietas qualitativamente inadequadas.
Nutrição Alterada: Ingestão Menor Que As Necessidades Corporais.
Problemas: Caquexia
Definição:
Estado no qual o indivíduo tem uma ingestão de nutrientes que não atende suas necessidades metabólicas.
Possíveis Causas:
(características definidoras)
- Perda de peso, mesmo com a ingestão alimentar adequada;
- Peso corporal 20% ou mais abaixo do ideal;
- Relato de ingestão inadequada de alimentos, menos do que a porção diária recomendada;
- Fraqueza dos músculos usados na mastigação e na deglutição;
- Relato ou evidência de falta de alimentos;
- Aversão aos alimentos;
- Relato de alteração na sensação gustativa;
- Sensação incômoda de ingestão demasiada;
- Dor abdominal com ou sem patologia;
- Cavidade oral inflamada ou ferida;
- Fragilidade vascular;
- Cólica abdominal;
- Diarréia e/ou esteatorréia;
- Aumento dos ruídos hidroaéreos;
- Falta de interesse por alimentar-se;
- Inabilidade percebida para ingerir alimentos;
- Conjuntiva e mucosas pálidas;
- Tônus muscular enfraquecido;
- Excessiva perda de cabelos.
Fatores relacionados:
- Inabilidade para ingerir ou digerir alimentos ou absorver nutrientes, devido a fatores biológicos, psicológicos, econômicos e culturais;
- Falta ou déficit de informação sobre alimentação adequada;
- Conceitos errados sobre prática alimentar.
Nutrição Alterada: Potencial Para Ingestão Maior Do Que As Necessidades Corporais.
Definição:
Estado no qual o indivíduo apresenta o risco de experimentar uma ingestão de nutrientes que excede as necessidades metabólicas.
Características definidoras:
Presença de fatores de risco, tais como:
.*Obesidade relatada ou observada em um ou em ambos os país;
.*Rápida transição além dos percentuais normais de crescimento na criança;
.Relato do uso de alimentos sólidos como a fonte de alimentação antes dos cinco meses de idade;
.Uso observado de alimentos como recompensa ou medida de conforto;
.Peso acima da linha base observado ou relatado no início de cada gestação;
.Disfunção do padrão alimentar: o indivíduo associa a alimentação com outras atividades; concentra a ingestão de alimentos para o final do dia; alimenta-se em resposta a situações externas, tais como: hora do dia ou situação social; alimenta-se em resposta a situações internas outras que não sejam a fome (por exemplo: a ansiedade) .
Potencial Para Infecção
Definição:
Estado no qual o indivíduo está com risco aumentado para ser invadido por organismo patogênico.
Características definidoras:
Presença de fatores de risco, tais como:
- Defesa primária insuficiente (solução de continuidade da pele, trauma tissular, diminuição da ação capilar, estase de líquidos corporais, mudança no pH das secreções, peristaltismo alterado);
- Defesa secundária insuficiente (por exemplo, diminuição da hemoglobina, leucopenia, supressão de resposta inflamatória e imunossupressão);
- Imunidade adquirida inadequada;
- Destruição de tecidos e exposição ambiental aumentada
- Doença crônica;
- Procedimentos invasivos;
- Desnutrição;
- Uso de agentes farmacológicos
- Trauma;
- Rotura precoce ou prematura das membranas ovulares;
- Conhecimento insuficiente para evitar exposição a patógenos.
Fatores relacionados:
- Vide presença de fatores de risco.
Potencial para temperatura corporal alterada
Definição:
Estado no qual o indivíduo apresenta risco para falha em manter a temperatura corporal dentro da faixa normal.
Características definidoras:
Presença de fatores de risco, tais como:
Extremos de idade;
Extremos de peso;
Exposição a ambiente frio ou muito frio, e quente ou muito quente;
Desidratação;
Inatividade ou atividade intensa;
Medicamentos vasoconstrictores/vasodilatadores;
Metabolismo alterado;
Sedação;
Roupas inapropriadas para a temperatura ambiental;
Doenças ou traumas que afetam a regulação da temperatura.
Fatores relacionados:
Vide presença de fatores de risco.
Hipotermia
Definição:
Estado no qual o indivíduo apresenta temperatura corporal abaixo da faixa normal.
Características definidoras:
Maiores:
Redução da temperatura corporal abaixo da faixa normal;
Tremor (leve) ;
Pele fria;
Palidez (moderada) ;
Bradicardia;
Hipertensão.
Menores:
Enchimento capilar lento;
Taquicardia;
Leito ungueal cianótico;
Hipertensão;
Piloereção.
Fatores relacionados:
Exposição a ambiente frio ou muito quente;
Doença ou trauma;
Lesão do hipotálamo;
Incapacidade de tremer;
Má nutrição;
Vestimentas inadequadas;
Consumo de álcool;
Uso de medicação vasodilatadora
Evaporação através da pele em ambientes frios;
Metabolismo diminuído;
Inatividade;
Envelhecimento.
Hipertermia
Definição:
Estado no qual o indivíduo apresenta elevação da temperatura corporal acima da faixa normal.
Características definidoras:
Maior:
Aumento da temperatura corporal acima da faixa normal.
Menores:
Rubor;
Pele quente ao tato;
Freqüência respiratória aumentada;
Taquicardia;
Ataques ou convulsões.
Fatores relacionados:
Exposição a ambiente quente;
Atividade intensa;
Medicamentos ou anestesia;
Vestimenta inapropriada;
Metabolismo aumentado;
Doença ou trauma;
Desidratação;
Incapacidade ou capacidade diminuída para transpirar.
Termorregulação ineficaz
Definição:
Estado no qual o indivíduo apresenta oscilações da temperatura entre valores acima e abaixo da faixa de normalidade.
Características definidoras:
Maiores:
.Oscilações da temperatura corporal entre valores acima ou abaixo da faixa normal;
.Vide também características maiores e menores presentes na hipotermia e na hipertermia.
Fatores relacionados:
Trauma ou doença;
Prematuridade;
Envelhecimento;
Variação da temperatura ambiental
Disreflexia
Definição:
Estado no qual o indivíduo, com lesão da medula espinhal ao nível de T7 ou acima, experimenta uma ameaça decorrente do descontrole simpático a estímulos.
Características definidoras:
Maiores: indivíduo com lesão da medula espinhal (T7 ou acima) com:
.Hipertensão paroxística (repentina elevação periódica da pressão sangüínea, sendo a pressão sistólica acima de 140 mmHg e a diastólica acima de 90 mmHg);
.Bradicardia ou taquicardia (freqüência do pulso menos de 60 ou acima de 100 pulsações por minuto) ;
.Diaforese (acima de lesão) ;
.Palidez (abaixo da lesão) ;
.Cefaléia (uma dor difusa em diferentes partes da cabeça e não restrita a qualquer área de localização nervosa) .
Menores:
.Resfriamento;
.Congestão de conjuntivas;
.Síndrome de Honer (contração da pupila, ptose parcial da pálpebra, exoftalmia e, às vezes, perda da sudorese sobre a face, do lado afetado) ;
.Visão turva;
.Dor torácica;
.Sabor metálico na boca;
.Congestão nasal;
.Parestesia;
.Piloereção.
Fatores relacionados: .
Distensão da bexiga;
.Distensão abdominal;
.Irritabilidade da pele;
.Falta de conhecimento do paciente ou da pessoa que cuida dele.
Constipação
Definição:
Estado no qual o indivíduo experimenta uma mudança nos hábitos intestinais normais, caracterizado por uma diminuição na freqüência e/ou na eliminação de fezes endurecidas e secas.
Características definidoras:
.Freqüência da eliminação menor do que o padrão usual;
.Dificuldade na eliminação de fezes endurecidas;
.Massa palpável;
.Relato de sensação de pressão no reto;
.Relato de sensação de “reto cheio” ;
.Esforço para evacuar.
Outras possíveis características:
.Dor abdominal;
.Apetite prejudicado;
.Dor nas costas;
.Cefaléia;
.Uso de laxativos.
Fatores relacionados:
.Alteração no estilo de vida; (T de CD)
.Alteração no padrão alimentar;
.Alterações anátomo-fisiológicas decorrentes da gravidez.
Constipação percebida
Definição:
Estado no qual o indivíduo faz um autodiagnóstico de constipação e mantém uma eliminação diária, com o abuso de laxantes, enemas e supositórios.
Características definidoras:
Maiores:
.Expectativa de uma eliminação intestinal diária, resultante do uso exagerado de laxantes, enemas e supositórios;
.Eliminação esperada de fezes, em uma determinada hora, todos os dias.
Fatores relacionados:
.Crenças de saúde, culturais ou familiares;
.Carência afetiva;
.Processo de pensamento prejudicado;
.Avaliação falha quanto ao próprio padrão intestinal.
Constipação colônica
Definição:
Estado no qual o indivíduo apresenta padrão de eliminação caracterizado por fezes secas e endurecidas, resultantes da demora na eliminação dos resíduos alimentares.
Características definidoras:
Maiores:
.Freqüência reduzida;
.Fezes secas e endurecidas;
.Esforço para evacuar;
.Evacuação dolorosa;
.Distensão abdominal;
.Massa palpável.
Menores:
.Pressão retal;
.Cefaléia;
.Apetite prejudicado;
.Dor abdominal.
Fatores relacionados:
.Ingestão de líquidos menor do que a adequada;
.Ingestão de alimentos menor do que a adequada;
.Ingestão de fibras menor do que a adequada;
.Atividade física menor do que a adequada;
.Imobilidade;
.Falta de privacidade;
.Distúrbios emocionais;
.Uso crônico de medicamentos e enemas;
.Estresse;
.Mudanças na rotina diária;
.Problemas metabólicos (por exemplo, hipotireoidismo, hipocalcemia e hipocalemia).
Diarréia
Definição:
Estado no qual o indivíduo experimenta uma mudança nos hábitos intestinais, caracterizada por frequentes e inevitáveis eliminações e não formadas.
Características definidoras:
.Dor abdominal;
.Cólica;
.Freqüência aumentada das eliminações;
.Freqüência aumentada do peristaltismo;
.Fezes liquidas;
.Sensação de urgência para evacuar.
Outra possível característica:
.Mudança na coloração das fezes.
Fatores relacionados:
.A serem desenvolvidos.
Incontinência intestinal
Definição:
Estado no qual o indivíduo experimenta uma mudança nos hábitos intestinais, caracterizada pela eliminação involuntária de fezes.
Características definidoras:
.Involuntária eliminação de fezes.
Fatores relacionados:
.Lesão da medula espinhal.
Eliminação urinária alterada
Definição:
Estado no qual o indivíduo experimenta um distúrbio na eliminação urinária.
Características definidoras:
.Disúria;
Freqüência da eliminação urinária aumentada ou diminuída;
.Tenesmo miccional;
.Incontinência;
.Nictúria;
.Retenção;
.Sensação de urgência para urinar.
Fatores relacionados:
.Causas múltiplas, incluindo-se: obstrução anatômica, sensibilidade motora prejudicada, infecção do trato urinário.
Incontinência por pressão
Definição:
Estado no qual o indivíduo experimenta uma perda da urina menor do que 50 ml, acompanhada de aumento da pressão abdominal.
Características definidoras:
Maior:
.Relato ou observação de micção, gota-à-gota com aumento da pressão abdominal.
Menores:
.Micção imperiosa;
.Aumento da freqüência urinária (freqüência de esvaziamento inferior a duas horas) ;
.Superdistensão entre as eliminações.
Fatores relacionados:
.Mudanças degenerativas nos músculos pélvicos e dos suportes estruturais associados com o aumento da idade;
.Pressão intra-abdominal elevada (por exemplo: obesidade, gravidez);
.Disfunção do esfíncter externo da bexiga;
.Enfraquecimento dos músculos pélvicos e dos suportes estruturais.
Incontinência reflexa
Definição:
Estado no qual o indivíduo experimenta perda involuntária de urina, ocorrendo a intervalos até certo ponto previsíveis, quando atinge um determinado volume vesical.
Características definidoras:
Maiores:
.Ausência da sensação de enchimento vesical;
.Nenhuma urgência para eliminação ou sensação de bexiga cheia;
.Incapacidade de inibir espasmo ou contração a intervalos regulares.
Fatores relacionados:
.Danos neurológicos (por exemplo: lesão da medula espinhal, a qual interfere na condução de mensagens cerebrais acima do nível do arco reflexo) .
Incontinência impulsiva
Definição:
Estado no qual o indivíduo experimenta uma eliminação involuntária de urina, ocorrendo logo depois de uma forte sensação de urgência para urinar.
Características definidoras:
Maiores:
.Urgência miccional;
.Aumento da freqüência das micções (intervalos menores que duas horas) ;
.Contração ou espasmo vesical.
Menores:
.Nictúria (micção mais de duas vezes por noite) ;
.Eliminação em pequenas quantidades (menos de 100 ml) ou em grandes quantidades (mais de 550 ml) ;
.Incapacidade de chegar a tempo no vaso sanitário.
Fatores relacionados:
.Diminuição da capacidade da bexiga (por exemplo: história de doenças pélvicas infecciosas, cirurgia abdominal, cateterismo vesical) ;
.Irritação dos receptores de distensão da bexiga, causando espasmo (por exemplo: infecção na bexiga) ;
.Álcool;
.Cafeína;
.Aumento da ingestão de líquidos;
.Elevação da concentração urinária;
.Hiperdistensão da bexiga.
Incontinência funcional
Definição:
Estado no qual o indivíduo experimenta uma involuntária e imprevisível eliminação urinária.
Características definidoras:
.Urgência para micção ou contrações vesicais suficientemente fortes para resultar em perda involuntária de urina.
Fatores relacionados:
.Alteração ambiental;
.Déficit sensorial, cognitivo ou motor.
Incontinência total
Definição:
Estado no qual o indivíduo experimenta uma continua e imprevisível perda de urina.
Características definidoras:
Maiores:
.Constante fluxo de urina ocorrendo em períodos imprevisíveis, sem ser precedido por distensão, contração ou espasmos incontroláveis da bexiga;
.Insucesso nos tratamentos de incontinência refrataria;
.Nictúria.
Menores:
.Falta de consciência do enchimento perineal ou vesical;
.Falta de consciência da incontinência.
Fatores relacionados:
.Neuropatia que impede a transmissão do reflexo indicativo de bexiga cheia;
.Disfunção neurológica causando inicio da micção em intervalos imprevisíveis;
.Contração autônoma do detrusor, devido a cirurgia;
.Trauma ou doença afetando os nervos da medula espinhal;
.Dano de estrutura anatômica (por exemplo: fístula) .
Retenção urinária
Definição:
Estado no qual o indivíduo experimenta esvaziamento incompleto da bexiga.
Características definidoras:
Maiores:
.Distensão vesical;
.Eliminação frequente em pequena quantidade ou ausência de débito urinário.
Menores:
.Sensação de bexiga cheia;
.Micção gota-à-gota;
.Urina residual;
.Disúria;
.Perda involuntária do excesso.
Fatores relacionados:
.Pressão uretral elevada, causada por enfraquecimento do detrusor;
.Inibição do arco reflexo;
.Contração do esfíncter;
.Bloqueio de fluxo.
Perfusão Tissular Alterada (Renal, Cerebral, Cardiopulmonar, Gastrointestinal, Periférica)
Definição:
Estado no qual o indivíduo experimenta, ao nível celular, uma diminuição na nutrição e na oxigenação, devida a um déficit no suprimento sangüíneo capilar.
Características definidoras:
Especificidades características estimadas:
Temperatura da pele: extremamente fria;
Coloração da pele:azulada ou arroxeada;
Palidez à elevação com ausência de retorno da cor ao abaixar as pernas;
Pulsações arteriais diminuídas;
Qualidade da pele: brilhante;
Falta de lanugem;
Escaras arredondadas (cobertas com pele atrofiada);
Gangrena;
Unhas secas, quebradiças com crescimento lento;
Claudicação;
Pressão sangüínea variando em extremos;
Ruídos adventícios;
Lenta cicatrização de lesões.
Fatores relacionados:
.Interrupção do fluxo arterial;
.Interrupção do fluxo venoso;
.Problemas de trocas;
.Hipovolemia;
.Hipervolemia.
Excesso do volume de líquido
Definição:
Estado no qual o indivíduo experimenta aumentada retenção de líquidos e edema.
Características definidoras:
.Edema;
.Infiltração;
.Anasarca;
.Ganho de peso;
.Respiração curta;
.Ortopnéia;
.Ingestão maior que a excreta;
.Sopro cardíaco;
.Congestão pulmonar ao raio X do tórax;
.Ruídos adventícios, estertores (crepitantes) ;
.Mudanças no estado mental;
.Hemoglobina e hematócrito baixos;
.Variação na pressão arterial;
.Variação na PVC;
.Variação na pressão arterial pulmonar;
.Ingurgitamento da jugular;
.Reflexo hepatojugular positivo;
.Oligúria;
.Variação na densidade específica da urina;
.Azotemia;
.Alteração de eletrólitos;
.Inquietação;
.Ansiedade.
Fatores relacionados:
.Comprometimento dos mecanismos reguladores;
.Excessiva ingestão de líquidos;
.Excessiva ingestão de sódio.
Déficit do volume de líquidos
Definição:
Estado no qual o indivíduo apresenta volume vascular diminuído, desidratação celular ou intersticial.
Características definidoras:
Mudanças no débito urinário;
Mudanças na concentração da urina;
Súbita perda ou ganho de peso;
Enchimento venoso diminuído;
Hemoconcentração;
Alteração no sódio sérico.
Outras possíveis características:
Hipotensão;
Sede;
Freqüência do pulso aumentada;
Diminuição do turgor da pele;
Diminuição do volume e da pressão do pulso;
Temperatura corporal elevada;
Pele seca;
Membranas mucosas secas;
Fraqueza;
Mudança no estado mental.
Fatores relacionados:
Perda ativa de volume de líquido;
Falha nos mecanismos reguladores.
Potencial para déficit do volume de líquidos
Definição:
Estado no qual o indivíduo apresenta o risco de diminuição do volume vascular, desidratação celular ou intersticial.
Características definidoras:
Presença de fatores de risco, tais como:
Extremos de idade;
Extremos de peso;
Excessivas perdas de líquidos por vias normais (por ex.: diarréia) ;
Perda de fluídos através de vias anormais (por ex.: drenos) ;
Alterações que afetam o acesso, a ingestão ou a absorção dos líquidos (por ex.: imobilidade física) ;
Fatores que influem nas necessidades de líquidos (por ex.: estado hipermetabólico) ;
Deficiência de conhecimentos ,relacionados com as necessidades de volume de líquido;
Medicação (por ex.: diuréticos) .
Fatores relacionados:
Vide presença de fatores de risco.
Troca de gases prejudicada
Definição:
Estado no qual o indivíduo experimenta uma diminuição na passagem de oxigênio e/ou dióxido de carbono entre os alvéolos pulmonares e o sistema vascular.
Características definidoras:
Confusão;
Sonolência;
Inquietação;
Irritabilidade;
Inabilidade para remover secreções;
Hipercapnia;
Hipóxia.
Fatores relacionados:
Desequilíbrio na relação ventilação-perfusão.
Eliminação traqueobrônquica ineficaz
Definição:
Estado no qual o indivíduo é incapaz de eliminar secreções ou obstruções do trato respiratório, para mantê-lo livre.
Características definidoras:
Ruídos adventícios (estertores, roncos) ;
Alteração na freqüência e na profundidade da respiração;
Taquipnéia;
Tosse produtiva insuficiente para desobstruir as vias aéreas;
Cianose;
Dispnéia.
Fatores relacionados:
Fadiga ou energia diminuída;
Secreção, obstrução ou infecção traqueobrônquica;
Problemas perceptivos ou cognitivos;
Trauma.
Padrão respiratório ineficaz
Definição:
Estado no qual o indivíduo apresenta um padrão de inspiração e/ou expiração que não produz enchimento ou esvaziamento pulmonar adequado.
Características definidoras:
Dispnéia;
Respiração curta;
` Taquipnéia;
Frêmitos;
Alteração na gasometria arterial
Cianose;
Tosse;
Alteração na expansão torácica;
Batimento das asas do nariz;
Respiração pela boca (como se estivesse soprando) ;
Fase expiratória prolongada;
Diâmetro ântero-posterior aumentado;
Uso de músculos acessórios;
Movimentos torácicos alterados;
Ortopnéia.
Fatores relacionados:
Atividade neuromuscular prejudicada;
Dor;
Dano músculo-esquelético;
Problemas perceptivos ou cognitivos;
Ansiedade;
Fadiga ou energia diminuída.
Potencial para injúria
Definição:
Estado no qual o indivíduo apresenta o risco de injúria, resultante da interação das condições ambientais com os recursos adaptativos e defensivos.
Características definidoras:
Presença de fatores de risco -
a) Internos, tais como:
Função bioquímica e reguladora (disfunção sensorial, disfunção integrativa, disfunção dos efetores; hipóxia tecidual) ;
Má nutrição;
Auto-imunidade;
Perfil anormal do sangue (leucocitose ou leucopenia; alteração nos fatores de coagulação; trombocitopenia; células em forma de foice; talassemia; hemoglobina diminuída) ;
Fator físico (lesão da pele, alteração na mobilidade) ;
Fator do desenvolvimento da idade (fisiológico, psicossocial) ;
Fator psicológico(afetividade, orientação) .
b) Externos, tais como:
Fator biológico (nível de imunização da comunidade, microorganismos) ;
Fator químico (poluentes, venenos, drogas, agentes farmacêuticos, álcool, cafeína, nicotina, conservantes, cosméticos e tinturas) ;
Nutrientes (vitaminas, tipos alimentares) ;
Fator físico (planta, estrutura, organização da comunidade, construção e/ou equipamentos) ;
Modalidade de transporte e/ou locomoção;
Tipo de trabalho (agentes nosocomiais; padrão de horário de trabalho; fatores cognitivos, afetivos e psicomotores) .
Fatores relacionados:
Vide presença de fatores de risco.
Potencial para sufocação
Definição:
Estado no qual o indivíduo apresenta acentuado risco de sufocação acidental (ar disponível inadequado para inalação) .
Características definidoras:
Presença de fatores de risco -
a) Internos (individuais) , tais como:
Redução da sensibilidade olfativa;
Redução da habilidade motora;
Falta de educação na área de segurança;
Falta de cuidados de segurança;
Dificuldade emocional ou cognitiva;
Doença ou processo de ferimentos.
b) Externos (ambientais) , tais como:
Travesseiro colocado no berço da criança;
Suporte de mamadeira pendurado no berço da criança;
Aquecimento de veículos em garagem fechada;
Criança brincando com saco plástico ou colocando pequenos objetos na boca ou no nariz;
Refrigerador ou freezer fora de uso sem as portas removidas;
Criança deixada sozinha em banheiros e piscinas;
Vazamento de gás domiciliar;
Hábito de fumar na cama;
Uso de aquecedor que não tenha chaminé;
Varal de roupas colocado muito baixo;
Pessoa que come com a boca muito cheia;
Criança com chupeta pendurada no pescoço.
Fatores relacionados:
Vide presença de fatores de risco.
Potencial para envenenamento
Definição:
Estado no qual o indivíduo apresenta acentuado risco de exposição acidental ou ingestão de drogas ou produtos nocivos em doses suficientes para causar envenenamento .
Características definidoras:
Presença de fatores de risco:
a) Internos (individuais) , tais como:
Diminuição da acuidade visual;
Trabalho em local em que não há adequada proteção para produtos nocivos ;
Falta de educação e de medidas de segurança contra as drogas;
Falta de cuidados adequados;
Dificuldades cognitiva e emocional;
Finanças insuficientes.
b) Externos (ambientais) , tais como:
Estoque de medicamentos em casa;
Medicamentos guardados em armário aberto e acessível a crianças ou a pessoas com problemas mentais;
Produtos nocivos colocados ou guardados ao alcance de crianças ou de pessoas com problemas mentais;
Disponibilidade de drogas ilegais, potencialmente contaminadas por aditivos venenosos;
Pintura ou reboco das paredes desprendendo-se onde estejam crianças;
Contaminação química de alimentos e de água;
Contato, sem a devida proteção, com produtos químicos e mentais pesados;
Tinta, resina, etc., em área pouco ventilada ou sem proteção efetiva;
Presença de vegetais venenosos;
Presença de poluentes atmosféricos.
Fatores relacionados:
Vide presença de fatores de risco.
Potencial para trauma
Definição:
Estado no qual o indivíduo apresenta acentuado risco de lesão tecidual acidental (por ex.: ferimento, queimadura, fratura).
Características definidoras:
Presença de fatores de risco:
a) Internos (individuais) , tais como:
Fraqueza;
Diminuição de acuidade visual;
Dificuldade de equilíbrio;
Redução da sensibilidade ao calor ou ao tato;
Redução pequena ou grande da coordenação muscular;
Redução da coordenação olho/mão
Falta de educação em assuntos de segurança ambiental;
Falta de cuidados de segurança;
Recurso insuficiente para adquirir equipamentos de segurança ou uma manutenção eficaz;
Dificuldade emocional ou cognitiva;
História de trauma anterior.
b) Externos (ambientais) , tais como:
Pisos escorregadios (por ex.: molhado ou excessivamente encerados);
Tapete solto;
Banheira sem suporte de apoio ou sem equipamento antiderrapante;
Uso de escadas ou cadeiras em falso;
Entradas em locais sem iluminação;
Escadas com corrimão inseguro ou ausente;
Fios elétricos descobertos;
Lixo ou líquidos derramados nos assoalhos ou escadas;
Camas altas sem proteção adequada ;
Crianças brincando no alto de escadas sem portão;
Corredores ou andares com passagem obstruída ;
Janelas com proteção inadequada em casas com crianças pequenas;
Mecanismo de chamada no leito inadequado ou defeituoso ;
Panelas com o cabo para fora do fogão;
Falta de observação prévia da temperatura da água do banho ;
Fogões a gás com defeito nos acendedores, ou com vazamento de gás ;
Manuseio de gasolina ou substância química sem a devida proteção ;
Aquecedores ou lareiras sem telas;
Material inflamável (plástico, tecido ou papel) próximo do fogo ;
Criança brincando com fósforo, vela ou com cigarro;
Combustíveis ou corrosivos guardados inadequadamente (por ex.: fósforos, panos sujos de óleo, detergentes) ;
Brinquedo ou roupa de criança inflamáveis ;
Caixa de força sobrecarregada ;
Contato com maquinaria de movimento rápido, correias ou roldanas industriais;
Escorregamento sobre tecido ou superfície áspera;
Grades da cama sem proteção para pacientes inquietos, agitados ou com distúrbios neurológicos;
Falta de proteção nas tomadas elétricas, fios desgastados ou dispositivos elétricos com defeito;
Contato com ácidos ou álcalis;
Brincadeira com fogos de artifício ou pólvora;
Contato com o frio intenso;
Hiperexposição aos raios solares, radioterapia;
Uso de louça ou copo quebrado;
Facas guardadas descobertas;
Revólver ou munição guardados sem chave;
Exposição a maquinaria perigosa;
Criança brincando com brinquedo afiado;
Elevada criminalidade na vizinhança e clientes vulneráveis;
Veículo dirigido, sem segurança mecânica;
Veículo dirigido por motorista alcoolizado ou drogado;
Veículo dirigido com velocidade excessiva;
Veículo dirigido sem acessórios visuais;
Criança no banco da frente do carro;
Fumar na cama ou próximo de oxigênio;
Chave elétrica sobrecarregada;
Gordura acumulada no fogão;
Uso de pegador fino de panela, ou panela com cabo desgastado;
Falta de uso, ou uso incorreto de capacete para motoqueiro, ou crianças carregadas em bicicletas de adultos;
Estradas ou cruzamentos sem condições de segurança;
Brincadeira ou trabalho próximos à passagem de veículos (por ex.: rua, travessa, linha de trem);
Falta de uso, ou uso incorreto de dispositivos de segurança no assento de veículo.
Fatores relacionados:
Vide presença de fatores de risco.
Potencial para aspiração
Definição:
Estado no qual o indivíduo apresenta o risco de entrada de secreções gastrointestinais, secreções orofaríngeas, sólidos ou líquidos na via traqueobrônquica.
Características definidoras:
Presença de fatores de risco, tais como:
Diminuição do nível de consciência;
Depressão dos reflexos de tosse e deglutição;
Presença de traqueostomia ou tubo endotraqueal;
Redução incompleta do esfíncter esofageano;
Tubos gastrointestinais;
Tubos para alimentação;
Administração de medicamentos;
Situações que dificultam a elevação da parte superior do corpo;
Aumento da pressão intragástrica;
Aumento do resíduo gástrico;
Diminuição da motilidade gastrointestinal;
Esvaziamento gástrico retardado;
Deglutição prejudicada;
Trauma ou cirurgia facial, oral ou do pescoço;
Mandíbula imobilizada.
Fatores relacionados:
Vide presença de fatores de risco.
Potencial para síndrome do desuso
Definição:
Estado no qual o indivíduo apresenta o risco de deterioração de sistemas corporais, como resultado de uma inatividade músculo-esquelética inevitável ou prescrita como medida terapêutica.
Características definidoras:
Presença de fatores de risco, tais como:
Paralisia;
Imobilidade mecânica;
Imobilidade prescrita;
Dor severa;
Alteração do nível da concentração.
Fatores relacionados:
Vide presença de fatores de risco.
Proteção alterada
Definição:
Estado no qual o indivíduo tem diminuição da capacidade de defender-se de ameaças internas ou externas tais como doença ou injúria.
Características definidoras:
Maiores:
Imunidade insuficiente;
Cicatrização prejudicada;
Coagulação alterada;
Resposta ineficaz ao estresse;
Alteração neuro-sensorial.
Menores:
Calafrios;
Perspiração;
Dispnéia;
Tosse;
Prurido;
Inquietação;
Insônia;
Fadiga;
Anorexia;
Fraqueza;
Imobilidade;
Desorientação;
Úlceras de decúbito.
Fatores relacionados:
Extremos de idade;
Nutrição inadequada;
Abuso de álcool;
Perfis sangüíneos alterados
Integridade tissular prejudicada
Definição:
Estado no qual o indivíduo apresenta lesão em mucosas, córneas, tecido cutâneo ou subcutâneo.
Características definidoras:
Tecido lesado ou destruído (córnea, mucosas, pele ou subcutâneo) .
Fatores relacionados:
Circulação alterada;
Déficit ou excesso nutricional;
Déficit ou excesso de líquidos;
Déficit de conhecimento;
Mobilidade física prejudicada;
Irritantes químicos ( incluindo-se medicamentos, excreções e secreções corporais) ;
Fator térmico (temperaturas extremas) ;
Fator mecânico (pressão, corte, fricção) ;
Radiação (incluindo-se terapêutica de radiação) .
Integridade da pele prejudicada
Definição:
Estado no qual o indivíduo apresenta alteração na integridade da pele.
Características definidoras:
Solução de continuidade da pele
Destruição das camadas da pele;
Invasão de estruturas do corpo.
Fatores relacionados:
Externos (ambientais) , tais como:
Hipertermia ou hipotermia;
Substância química;
Fatores mecânicos (contenção e adesivo que puxa os pêlos) p;
Radiação;
Imobilidade física;
Umidade.
Internos (somático) , tais como:
Medicamentos de uso interno que podem causar reações adversas na pele (por ex.: urticária) ;
Alteração no estado nutricional (obesidade e emagrecimento) ;
Alteração no estado metabólico;
Alteração circulatória;
Sensibilidade alterada;
Pigmentação alterada;
Proeminência óssea;
Fatores de desenvolvimento;
Déficit imunológico;
Alteração no turgor e na elasticidade da pele.
Potencial para integridade da pele prejudicada
Definição:
Estado no qual o indivíduo apresenta o risco de sofrer uma solução de continuidade na pele.
Características definidoras:
Presença de fatores de risco:
a) Externos (ambientais) , tais como:
Hipotermia ou hipertermia;
Substâncias químicas;
Fatores mecânicos (força de cisalhamento, pressão, restrição) ;
Radiação;
Imobilidade física;
Excreções ou secreções;
Umidade.
b) Internos (somáticos) , tais como:
Medicamentos de uso interno que podem causar reações adversas na pele (por ex.: urticária) ;
Alteração no estado nutricional (obesidade e emagrecimento) ;
Alteração no estado metabólico;
Alteração circulatória;
Sensibilidade alterada;
Pigmentação alterada;
Proeminência óssea;
Fatores de desenvolvimento;
Alteração no turgor e na elasticidade da pele.
Fator psicogênico;
Fator imunológico.
Fatores relacionados:
Vide presença de fatores de risco.
7.2. PADRÃO DE RESPOSTA HUMANA : COMUNICAR
7.2.1. Comunicação verbal prejudicada
Definição:
Estado no qual o indivíduo experimenta impedimento, diminuição ou ausência na habilidade de receber, processar, transmitir e usar um sistema de símbolos.
Características definidoras:
.*Dificuldade de acompanhar/manter um padrão usual de comunicação;
.*Obstinação em não falar;
.Desorientação auto/alopsíquica;
.*Dificuldade de verbalizar ou falar expressa por afonia, disfonia, distúrbio de ritmo, dislalia ou disartria;
.Dificuldades de expressar pensamento caracterizadas por afasia, disfasia, apraxia ou dislalia;
.Déficit auditivo parcial ou total;
.Déficit visual parcial ou total;
.Expressão facial/corporal de tensão;
.Fácies inexpressivas;
.Ansiedade/depressão.
Fatores relacionados:
Diferenças culturais;
Diferenças relacionadas ao desenvolvimento e idade;
Barreira psicológica;
Ação medicamentosa;
Barreiras ambientais;
Ausência de pessoas significativas;
Percepção alterada;
Déficit de informação;
Estresse;
Alteração na auto-estima e no autoconceito;
Condições físicas:
-barreiras físicas (traqueostomia);
-alterações anatômicas (aparelho auditivo, visual, fonador) ;
-alteração do sistema nervoso central
-alterações neuromusculares;
-enfraquecimento músculo-esquelético
7.3. PADRÃO DE RESPOSTA HUMANA: RELACIONAR
Interação social prejudicada
Definição:
Estado no qual o indivíduo participa de relacionamento social em quantidade insuficiente ou excessiva, ou em qualidade ineficaz.
Características definidoras:
Maiores:
.Desconforto verbalizado ou observado em situações sociais;
.Inabilidade verbalizada ou observada para receber ou comunicar uma sensação gratificante de pertencer, cuidar, interessar-se, ou compartilhar com os outros;
.Uso observado de comportamentos de interação social fracassados;
.Disfunção interativa com seu grupo etário, família e/ou outros
Menor:
Relato familiar de mudanças no estilo ou padrão de interação.
Fatores relacionados:
Déficit de conhecimento ou habilidade para aumentar a interação;
Barreiras de comunicação;
Distúrbio de autoconceito;
Ausência de pessoas significativas ou grupos significativos disponíveis;
Limitação de mobilidade motora;
Terapêutica de isolamento;
Desigualdade sócio-econômico-cultural
Barreiras ambientais;
Alteração do processo do pensamento.
Isolamento social
Definição:
Estado no qual o indivíduo experimenta solidão, percebida como uma imposição dos outros e como um estado negativo e ameaçador.
Características definidoras:
Objetivas:
Ausência do suporte significativo de outros (familiares, amigos e colegas) ;
Afeto triste e embotado;
Interesses ou atividades inapropriadas ou imaturas para a idade ou estágio de desenvolvimento;
Sem comunicação, isolado, sem contato olho-a-olho;
Preocupação com os próprios pensamentos, atos repetitivos sem significado;
Hostilidade projetada na voz e no comportamento;
Procura viver sozinho ou em uma subcultura;
Evidência de deficiência física ou mental, ou estado de bem-estar alterado;
Comportamento não aceito pelo grupo cultural dominante.
Subjetivas:
*Sentimentos expressos de solidão imposta por outros;
*Sentimentos expressos de rejeição;
Experiência de sentimento de ser diferente dos outros;
Experiência de inadequação, por ausência de propósitos significativos na vida;
Sentimentos expressos de inabilidade para apresentar-se em público;
Valores expressos aceitáveis para o grupo de subcultura, mas inaceitáveis para o grupo cultural dominante;
Interesses expressos inapropriados para a idade ou estágio de desenvolvimento.
Fatores relacionados:
Fatores contribuindo para a ausência de relacionamento pessoal satisfatório, tais como:
-Demora em atingir etapas do desenvolvimento;
-Interesses imaturos;
-Alterações na aparência física;
-Alteração no estado mental;
-Alteração no bem-estar;
-Recursos pessoais inadequados;
-Inabilidade para engajar-se em relacionamento pessoal satisfatório.
Desempenho de papel alterado
Definição:
Estado no qual o indivíduo evidência distúrbio na maneira de perceber o desempenho de seu papel.
Características definidoras:
Mudanças na percepção do próprio papel;
Negação do papel;
Mudanças na percepção do papel de outros;
Conflito de papeis;
Mudança na capacidade física para reassumir o papel;
Falta de assimilação ou conhecimento do papel;
Mudança no padrão usual de responsabilidade.
Fatores relacionados:
Dificuldades cognitivo-perceptivas;
Retardo mental;
Crises de desenvolvimento;
Carência de modelo de papel;
Ambigüidade do modelo de papel;
Suporte inadequado.
Paternidade ou maternidade alterada
Definição:
Estado no qual o pai ou a mãe experimenta uma inabilidade para criar um ambiente que promova um ótimo crescimento e um ótimo desenvolvimento de outro ser humano.+
Características definidoras:
Abandono;
Fuga;
Inabilidade para controlar crianças só com palavras;
Incidência de trauma físico e psicológico;
Ausência de vínculo afetivo;
Estimulação visual, tátil e auditiva inapropriada;
Identificação negativa de característica da criança;
Constante verbalização de desapontamento com o sexo ou características físicas da criança;
Verbalização de ressentimento com a criança;
Verbalização de inadequação no papel;
Falta de atenção às necessidades da criança;
Insatisfação verbalizada com as funções do corpo da criança;
Negligência nos cuidados de saúde pessoais ou da criança;
Comportamentos de cuidados pessoal inapropriados (higiene, sono, repouso e alimentação) ;
Práticas de disciplinas inapropriadas ou inconsistentes;
Freqüentes acidentes;
Freqüentes enfermidades;
Atraso no crescimento e/ou no desenvolvimento da criança;
História pessoal de maltrato ou abandono, quando criança, por pessoa significativa;
Verbalização do desejo de que a criança o chame pelo primeiro nome, ao invés de chamá-lo de acordo com as tendências tradicionais da cultura;
Cuidado de múltiplas pessoas com a criança, sem consideração pelas suas necessidades;
Compulsiva busca de aprovação do papel pelos outros;
Falta de respostas, ou respostas inapropriadas da criança ao tratamento relacionado.
Fatores relacionados:
Falta de modelo no papel disponível;
Modelo de papel ineficaz;
Falta de suporte entre os pais ou de pessoas significativas;
Figuras paterna ou materna que não tiveram suas necessidades de maturação social e emocional atendidas;
Interrupção do processo de formação de laços (por ex.: maternal, paternal, outros) ;
Expectativas irrealistas para si, para o filho, ou para o cônjuge;
Ameaça percebida à sobrevivência física ou emocional;
Doença física e/ou mental;
Presença de estresse provocado por crise situacional;
Falta de conhecimento;
Limitação da função cognitiva;
Falta de identidade do papel;
Múltiplas gestações, multiparidade, intervalo interparto inferior a dois anos, e paridade precoce ou tardia;
Fatores sócio-econômico-culturais.
Potencial para paternidade ou maternidade alterada
Definição:
Estado no qual o pai ou a mãe apresenta inabilidade para criar um ambiente que promova um ótimo crescimento e um ótimo desenvolvimento de outro ser humano.
Características definidoras:
Presença de fatores de risco, tais como:
Ausência de vínculo afetivo;
Estimulação visual, tátil e auditiva inapropriada;
Identificação negativa de características da criança;
Constante verbalização de desapontamento com o sexo ou características físicas da criança;
Verbalização de ressentimento com a criança;
Verbalização de inadequação no papel;
*Falta de atenção às necessidades da criança;
Insatisfação verbalizada com as funções do corpo da criança;
Negligência nos cuidados de saúde pessoais ou da criança;
*Comportamentos de cuidados pessoal inapropriados (higiene, sono, repouso e alimentação) ;
Práticas de disciplinas inapropriadas ou inconsistentes;
Freqüentes acidentes;
Freqüentes enfermidades;
Atraso no crescimento e/ou no desenvolvimento da criança;
História pessoal de maltrato ou abandono, quando criança, por pessoa significativa;
Verbalização do desejo de que a criança o chame pelo primeiro nome, ao invés de chamá-lo de acordo com as tendências tradicionais da cultura;
Cuidado de múltiplas pessoas com a criança, sem consideração pelas suas necessidades;
Compulsiva busca de aprovação do papel pelos outros;
Falta de modelo de papel disponível;
Modelo de papel ineficaz;
Abuso físico ou psicossocial das figuras paterna e materna;
Falta de suporte entre os pais ou pessoas significativas;
Figuras paterna ou materna que não tiveram as suas necessidades de maturação social e emocional atendidas;
Interrupção no processo de formação de laços (por ex.: maternal, paternal, outros) ;
Expectativas irrealistas para si, para o filho ou para o cônjuge;
Ameaça percebida à sua própria sobrevivência física e/ou emocional;
Doença física e/ou mental;
Presença de estresse provocado por crise situacional;
Falta de conhecimento;
Limitação da função cognitiva;
Falta de identidade do papel;
Falta de resposta ou resposta inapropriada da criança ao tratamento relacionado.
Múltiplas gestações, multiparidade, intervalo interparto inferior a dois anos, e paridade precoce ou tardia;
Fatores sócio-econômico-culturais.
Fatores relacionados:
Vide presença de fatores de risco.
Disfunção sexual
Definição:
Estado no qual o indivíduo experimenta uma mudança na função sexual que é vista como insatisfatória, não compensadora e inadequada.
Características definidoras:
Verbalização do problema;
Limitação real ou percebida da resposta sexual imposta pela doença ou terapia;
Inabilidade para alcançar a satisfação sexual;
Relato de dificuldade, limitações na atividade sexual. (T de 3.3)
Fatores relacionados:
Vulnerabilidade;
Falta de privacidade;
Alteração na estrutura do corpo ou função (gravidez, puerpério, drogas, cirurgias, anomalias, processo de doença, trauma, radiação) ;
Déficit no conhecimento ou habilidade para respostas alternativas a transição relacionada à sua saúde, ou alteração de função e estrutura corporal, doença ou tratamento. (T de 3.3)
Processo familiar alterado
Definição:
Estado no qual uma família, que normalmente funciona, efetivamente experimenta uma disfunção.
Características definidoras:
Sistema familiar incapaz de atender as necessidades físicas de seus membros;
Sistema familiar incapaz de atender as necessidades emocionais de seus membros;
Sistema familiar incapaz de atender espirituais de seus membros;
Falta de respeito dos pais aos respectivos pontos de vista, em relação à educação dos filhos;
Inabilidade para expressar ou aceitar uma ampla faixa de sentimentos;
Inabilidade para expressar ou aceitar sentimentos dos membros da família;
Incapacidade da família de atender as necessidades de segurança de seus membros;
Inabilidade dos membros da família para relacionarem-se entre si e para propiciar crescimento e amadurecimento mútuos;
Falta de envolvimento da família em atividades da comunidade;
Inabilidade para aceitar ou receber ajuda;
Rigidez nas funções e nos papeis;
Falta de respeito da família pela individualidade e pela autonomia de seus membros
Incapacidade da família para adaptar-se as mudanças ou para lidar construtivamente com experiência traumática;
Falha familiar em atingir etapas de desenvolvimento passadas ou recentes;
Processo de decisão insatisfatório da família;
Falha em enviar e receber mensagens claras;
Manutenção inadequada dos limites da família;
Comunicação inapropriada ou ineficiente dos símbolos, dos rituais e das regras familiares;
Incompreensão dos mitos familiares;
Nível e direção da energia inapropiados.
Fatores relacionados:
Situação de transição ou crise.
Conflito no desempenho de papéis dos pais
Definição:
Estado no qual o pai ou a mãe experimenta confusão e conflito de papel em resposta à crise.
Características definidoras:
Maiores:
Preocupação e sentimento, expressos pelo pai ou pela mãe, de inadequação para prover necessidades físicas e emocionais da criança, durante a hospitalização ou em casa;
Modificação na rotina de cuidados;
Preocupação expressa pelo pai ou pela mãe relativa à mudanças no papel paterno ou materno, no funcionamento familiar, na comunicação e na saúde familiar.
Menores:
Preocupação relativa a perda percebida do controle das decisões relacionadas às crianças;
Relutância em participar dos cuidados usuais, mesmo com encorajamento e com suporte;
Verbalização e demonstração de sentimento de culpa, de raiva, de medo, de ansiedade e/ou frustrações com a consequência de doença da criança no processo familiar.
Fatores relacionados:
Separação da criança, devido a doença crônica;
Ameaça de procedimentos invasivos ou restritivos, (isolamento, entubação) ;
Cuidado domiciliar de uma criança com necessidade especiais (por ex.: drenagem postural, hiperalimentação) ;
Mudança no estado civil.
Padrão de sexualidade alterado.
Definição:
Estado no qual o indivíduo expressa preocupação relativa à sua sexualidade.
Características definidoras:
Alteração no alcance do papel sexual percebido
Conflito envolvendo valores;
Busca de confirmação de ser desejável; ,
Alteração no relacionamento com pessoas significativas; ,
Mudança de interesse por si e pelos outros;
Relato de mudanças no comportamento sexual.
Fatores relacionados:
Alteração biopsicossocial da sexualidade;
Modelo de papel ausente ou ineficaz;
Abuso físico;
Conflitos de valores; Falta de pessoa significativa;
Modelo inefetivo ou ausente;
Conflito com orientação sexual e preferência;
Medo de gravidez e DST;
Relacionamento prejudicado com pessoa significativa.
7.4. PADRÃO DE RESPOSTA HUMANA: VALORIZAR
7.5. PADRÃO DE RESPOSTA HUMANA: ESCOLHER
Estratégias ineficazes de resolução individual
Definição:
Estado no qual o indivíduo demonstra dificuldade para apresentar comportamentos adaptativos e habilidade na resolução de problemas para atender as demandas e os papéis da vida.
Características definidoras:
*Verbalização ou demonstração de inabilidade para resolver problemas ou para pedir ajuda;
Inabilidade para atingir as expectativas dos papéis;
Inabilidade para satisfazer as necessidades básicas;
Alteração na participação social;
Comportamento destrutivo dirigido para si ou para os outros;
Uso inapropriado de mecanismos de defesa;
Mudança nos padrões usuais de comunicação;
Manipulação verbal;
Doenças freqüentes;
Acidentes freqüentes.
Fatores relacionados:
Crises existenciais;
Crises situacionais;
Crises de desenvolvimento;
Vulnerabilidade pessoal;
Distúrbio da auto-estima.
Adaptação prejudicada
Definição:
Estado no qual o indivíduo é incapaz de modificar seu estilo de vida ou comportamento, de modo compatível com uma mudança no seu estado de saúde.
Características definidoras:
Maiores:
Verbalização de não aceitação da mudança no estado de saúde;
Inabilidade, ou habilidade mal sucedida para envolver-se na solução de problemas ou fixação de metas;
Inabilidade para efetuar mudanças no estilo de vida.
Menores:
Falta de empenho para torna-se independente;
Período prolongado de choque, raiva relacionado a mudança no estado de saúde;
Ausência de planos para o futuro.
Fatores relacionados:
Sistemas de suporte inadequados;
Déficit de conhecimento;
Sobrecarga sensorial;
Agressão a auto-estima;
Foco de controle alterado;
Conflito não resolvido.
Estratégias defensivas de resolução
Definição:
Estado no qual o indivíduo, repetidamente, projeta uma auto-avaliação falsamente positiva, baseada em um padrão de autoproteção, que o defende de ameaças subjacentes e percebidas à sua auto-estima.
Características definidoras:
Maiores:
Negação de problemas ou fraquezas óbvios;
Projeção de culpa ou responsabilidade;
Racionalização de fracassos;
Hipersensibilidade a desprezo ou criticismo;
Arrogância, presunção ou pretensão.
Menores:
Dificuldade em estabelecer ou manter relacionamento;
Riso hostil ou ridicularização de outras pessoas;
Dificuldades nos testes de percepção da realidade;
Falha da continuidade ou da participação no tratamento ou terapia.
Fatores relacionados:
Capacidade reduzida para enfrentar com eficácia os problemas da vida;
Conflitos internos não resolvidos;
Sistema de suporte psicossocial inadequado ou ineficaz, traduzido por relações interpessoais insatisfatórias;
Encorajamento do indivíduo, por pessoas significativas, para solucionar simbolicamente os problemas.
Negação
Definição:
Estado no qual o indivíduo, consciente ou inconscientemente, tenta negar o conhecimento ou significado de um evento, com o objetivo de reduzir a ansiedade ou medo, em detrimento de sua saúde.
Características definidoras:
Maiores:
Adiamento na procura, ou recusa de assistência, em detrimento da saúde;
Falta de percepção da relevância dos sintomas graves ou do risco pessoal.
Menores:
Uso de automedicação para aliviar sintomas;
Negação do medo da morte ou da invalidez;
Minimização de sintomas;
Deslocamento da fonte dos sintomas para outros órgãos;
Incapacidade de admitir o impacto da doença no padrão de vida;
Gestos ou comentários indicando rejeição, ao falar sobre eventos desagradáveis;
Deslocamento do medo do impacto da situação;
Demonstração de afeto inadequado.
Fatores relacionados:
Capacidade reduzida para enfrentar com eficácia os problemas da vida;
Conflitos internos não resolvidos;
Encorajamento do indivíduo, por pessoas significativas, para solucionar simbolicamente os problemas;
Crises situacionais;
Sistema de suporte ineficiente.
Estratégias ineficazes de resolução familiar: incapacidade.
Definição:
Estado no qual pessoa significativa (membro da família ou outra pessoa) demonstra comportamento primário que anula as suas próprias capacidades e as do cliente para, efetivamente, enfrentar questões essenciais à adaptação de ambas ao desafio da saúde.
Características definidoras:
Negligência no atendimento às necessidades humanas básicas do cliente, ou no tratamento da doença;
Distorção da realidade relacionada ao problema de saúde do cliente, incluindo extrema negação sobre a existência ou gravidade da doença;
Intolerância;
Rejeição;
Abandono;
Fuga;
Continuidade das rotinas usuais, desconsiderando-se as necessidades do cliente;
Psicossomatização;
Apropriação dos sintomas da doença do cliente;
Decisões e ações da família que são prejudiciais ao seu bem-estar econômico e social;
Agitação, depressão, agressividade ou hostilidade;
Reestruturação prejudicada de uma vida pessoalmente significativa;
Individualidade prejudicada;
Super-preocupação prolongada pelo cliente;
Negligência no relacionamento com outros membros da família;
Desenvolvimento, no cliente, de uma atitude de desamparo e dependência total.
Fatores relacionados:
Pessoas significativas com sentimentos crônicos e não expressos de culpa, ansiedade, hostilidade, desespero, etc;
Dissonante discrepância entre pessoas significativas e o cliente (ou entre pessoas significativas) , nas formas de agir para enfrentar tarefas adaptativas;
Arbitrária conduta de resistência da família ao tratamento, que tende a solidificar a estratégia defensiva e não permite a resolução adequada da ansiedade subjacente;
Conhecimento inadequado sobre a doença ou o tratamento.
Estratégias ineficazes de resolução familiar: comprometedoras.
Definição:
Estado no qual uma primária (membro da família ou amigo íntimo) , usualmente de apoio, está provendo apoio, conforto, assistência ou encorajamento insuficientes, inefetivos ou comprometedores, os quais podem ser necessários para o cliente resolver ou superar tarefas adaptativas relacionadas ao seu problema de saúde.
Características definidoras:
Subjetivas:
Preocupação ou queixa do cliente sobre a resposta de pessoas significativas ao seu problema de saúde;
Preocupação de pessoa significativa com a sua reação pessoal (por ex.: temor, pesar antecipado, culpa, ansiedade pela doença ou deficiência do cliente, ou por outra crise situacional ou de desenvolvimento) ;
Descrição ou confirmação de entendimento, ou descrição ou confirmação de base inadequada de conhecimento, os quais interferem nos comportamentos de apoio ou na assistência efetiva.
Objetivos:
Pessoa significativa tenta comportamentos de assistência e apoio com resultados não satisfatórios;
Pessoa significativa se isola, ou assume comunicação limitada ou temporária com o cliente, em momento de necessidade;
Pessoas significativas demonstram comportamento protetor desproporcional (muito pouco ou demais) à habilidade ou à necessidade de autonomia do cliente.
Fatores relacionados:
Informação ou compreensão inadequada ou incorreta de pessoa significativa;
Preocupação temporária de pessoa significativa, que vivência conflitos emocionais ou problemas pessoais e está, por isso, incapacitada para atuar efetivamente no atendimento às necessidades do cliente;
Temporária desorganização familiar e mudanças de papéis;
Outras crises situacionais ou de desenvolvimento, ou situações-problema que pessoa significativa possa estar enfrentando;
Pouco suporte dado pelo cliente, por seu turno, para pessoa significativa;
Doença prolongada ou incapacidade progressiva que esgota a capacidade de apoio das pessoas significativas.
Estratégias de resolução familiar: potencial para crescimento
Definição:
Estado no qual membro da família envolvido com problema de saúde do cliente exerce efetivo domínio em questões adaptativas, e demonstra desejo e disposição para promover a saúde e o crescimento, tanto em relação a si próprio quanto ao cliente.
Características definidoras:
Membro da família tenta descrever a dimensão do impacto da crise sobre seus próprios valores, prioridades, metas ou relacionamentos;
Membro familiar direcionando-se para um estilo de vida de melhoria e promoção da saúde, que dá apoio e acompanha processos de maturação, examinado e negociando programas de tratamento, e escolhendo experiências que optimizam o bem-estar;
Pessoa expressando interesse em manter contato, de forma individual ou em grupos de ajuda, com outra pessoa que tenha vivenciado uma situação similar.
Fatores relacionados:
Necessidade básica suficientemente satisfeita e tarefas adaptativas abordadas de maneira eficaz, possibilitando a emergência de metas de auto-realização.
Recusa (especificar)
Definição:
Estado no qual o indivíduo resolve, deliberadamente, não aderir a recomendação terapêutica.
Características definidoras:
*Comportamento indicativo de falha em aderir a terapêutica recomendada (por observação direta, ou por afirmação do paciente ou de outras pessoas significativas) ;
Testes objetivos revelando o não seguimento da terapêutica (medidas fisiológicas, detecção de marcadores) ;
Evidência do desenvolvimento de complicações;
Evidência de exarcerbação dos sintomas;
Falha no comparecimento às consultas;
Falha na evolução.
Fatores relacionados:
Sistema de valores do paciente: crenças sobre saúde, influências culturais, valores espirituais;
Relacionamento inadequado estabelecido entre o cliente e o profissional.
Conflito de decisão (especificar)
Definição:
Estado no qual o indivíduo verbaliza ou demonstra incerteza a respeito do curso de ação a ser tomado, quando a escolha entre ações competitivas envolve risco, perda ou desafio aos valores pessoais.
Características definidoras:
Maiores:
Verbalização de incerteza a respeito das escolhas;
Verbalização de conseqüências indesejadas de ações alternativas que estão sendo consideradas;
Vacilação entre escolhas alternativas;
Adiamento da tomada de decisão.
Menores:
Verbalização de sentimento de angústia durante o processo de tomada de decisão;
Concentração em si mesmo;
Sinais físicos de angústia ou tensão (freqüência cardíaca aumentada, tensão muscular aumentada, inquietação, etc.) ;
Questionamento de valores pessoais e crenças, ao tentar uma decisão.
Fatores relacionados:
Sistema de valores e crenças pessoais não claros;
Percepção de ameaça ao sistema de valores;
Falta de experiência ou interferência no modo de decidir;
Falta de informações relevantes;
Sistema de suporte deficiente;
Fontes de informações múltiplas ou divergentes;
Distúrbio da auto-estima;
Excesso de dados sobre a situação.
Comportamento para elevar nível de saúde (especificar)
Definição:
Estado no qual o indivíduo em boas condições de saúde está, efetivamente, buscando formas de alterar hábitos pessoais de saúde ou do meio-ambiente, para atingir um nível mais elevado de saúde.+
Características definidoras:
Maiores:
Desejo expresso ou observado de empenhar-se em alcançar um nível mais elevado de bem-estar, aumentando práticas de controle de saúde;
Manifestação de preocupação relativa a influência das condições ambientais prevalecentes sobre o estado da saúde;
Desejo expresso ou observado de buscar maior familiaridade com os recursos de bem-estar comunitários;
Desejo expresso ou observado de conhecer comportamentos de promoção da saúde.
7.6.PADRÃO DE RESPOSTA HUMANA: MOVER
Mobilidade física prejudicada
Definição:
Estado no qual o indivíduo experimenta uma limitação na habilidade para movimentos físicos independentes.
Características definidoras:
Inabilidade para movimentação significativa dentro do ambiente físico, inclusive no leito, transferência e deambulação;
Relutância em tentar movimentar-se;
Amplitude limitada de movimento;
Força, controle ou massa muscular diminuídas;
Restrição dos movimentos impostas por prescrição, razões médicas ou mecânicas;
Coordenação prejudicada.
Fatores relacionados:
Intolerância `atividade física;
Força e resistência diminuídas;
Dor ou desconforto;
Dano perceptual ou cognitivo;
Enfraquecimento neuro-muscular;
Enfraquecimento músculo-esquelético;
Depressão ou ansiedade severa.
Intolerância à atividade
Definição:
Estado no qual o indivíduo tem energia psicológica ou fisiológica insuficiente para desempenhar ou completar as atividades diárias requeridas ou desejadas.
Características definidoras:
Verbalização de fadiga, fraqueza ou desânimo;
Alteração da freqüência cardíaca ou da pressão sangüínea, em resposta à atividade;
Desconforto ou dispnéia de esforço;
Alterações eletrocardiográficas refletindo arritmia ou isquemia;
Letargia ou indiferença.
Fatores relacionados:
Repouso no leito ou imobilidade;
Fraqueza generalizada;
Estilo de vida sedentária;
Desequilíbrio entre suprimento e demanda de oxigênio e glicose;
Depressão.
8. PROBLEMAS DE ENFERMAGEM (BASEADO EM CARPENITO, 2001)
Amamentação ineficaz
Estado no qual a mãe e/ou a criança experimentam insatisfação ou dificuldade com o processo de amamentação.
C.D.: Insatisfação no processo de amamentação; constatação de percepção de suprimento inadequado de leite; inabilidade da criança para pegar corretamente o seio materno; ausência de sinais de liberação de ocitocina; sinais observáveis de ingestão inadequada no infante; inconstância da sucção do seio; esvaziamento incompleto das mamas a cada amamentação; agitação e choro manifestados pela criança na primeira hora após a amamentação; falta de respostas da criança a outras medidas de conforto; contração da mandíbula e arqueamento da criança, chorando ao seio.
F.R.: Prematuridade; anomalia da criança; anomalia do seio materno; oportunidade insuficiente para a amamentação no seio; ferimento persistente do mamilo, depois da primeira semana de amamentação; cirurgia da mama, anterior à amamentação; história prévia de fracasso na amamentação; suplementação alimentar artificial com mamadeiras; reflexo de sucção da criança enfraquecido; falta de apoio do cônjuge e/ou da família; déficit de conhecimento; Interrupção da amamentação; ansiedade materna.
Angústia Espiritual
Estado no qual o indivíduo experimenta uma ruptura no princípio de vida, o qual permeia todo o seu ser, integra e transcende sua natureza biológica e psicossocial.
C.D.: preocupação expressa com o significado da vida ou da morte e/ou com sistema de crenças; raiva de Deus; questionamento do significado do sofrimento; verbalização de conflito íntimo sobre crenças; questionamento do significado da própria existência; incapacidade para participar de práticas religiosas usuais; busca de assistência espiritual; questionamento das implicações morais ou éticas de condutas terapêuticas; humor negro; deslocamento da raiva para representantes religiosos; descrição de pesadelos ou distúrbios do sono; alteração de comportamento ou humor evidenciado por raiva, choro, isolamento, preocupação, ansiedade, hostilidade, apatia, etc.
F.R.: separação de laços religiosos ou culturais; desafio ao sistema de crenças e valores relacionado, por exemplo, às implicações morais ou éticas da terapia ou a intenso sofrimento.
Ansiedade
Estado subjetivo no qual o indivíduo experimenta um sentimento de incômodo e inquietação, cuja fonte é, frequentemente, inespecífica ou desconhecida por ele.
C.D: Tensão aumentada; Apreensão; incapacidade aumentada dolorosa e persistente; incerteza; medo; espanto; remorso; excitação excessiva; tagarelice; angústia; nervosismo; sentimento de inadequação; tremores; temor de conseqüências inespecíficas; preocupações expressas de novas mudanças em eventos da vida; preocupação; impaciência; inquietação; insônia; olhando ao redor; pobre contato olho-a-olho; tremor das mãos; movimentos de automatismo (movimentos evasivos do pé, movimentos da mão ou do braço); tensão facial; voz trêmula; atenção aumentada; respiração aumentada.
F.R..: conflitos inconscientes de valores e metas essenciais da vida; ameaça no autoconceito; ameaça de morte; ameaça ou mudança no estado de saúde; ameaça ou mudança na função do papel; ameaça ou mudança no ambiente; ameaça ou mudança na interação dos padrões; crise situacional ou existencial; contágio ou transmissão interpessoal; necessidades não atendidas.
Baixa auto-estima
Estado no qual o indivíduo apresenta auto-avaliação negativa dos sentimentos e da capacidade pessoal em resposta a uma perda ou a uma mudança quando, anteriormente, tinha uma auto-avaliação positiva.
C.D.: ocorrência de episódios de auto-avaliação negativa em resposta a situações da vida, em uma pessoa com uma auto-avaliação anteriormente positiva; verbalização de sentimentos negativos em relação a si (por ex.: inutilidade, desamparo). auto-verbalização negativa; expressões de vergonha ou culpa; auto-avaliação como incapaz de lidar com situações-problemas; dificuldade para tomar decisões. verbalização negativa sobre si mesmo; Expressão de vergonha ou culpa; Auto-avaliação como incapaz de lidar com situações-problema; Racionalização contrária ou rejeição de feedback positivo e exagero de feedback negativo sobre si; Medo de tentar situações novas; superacomodação na dependência da opinião de outros; indecisão; Busca excessiva de afirmação.
Crescimento e desenvolvimento alterados
Estado no qual o indivíduo demonstra desvios no crescimento ou no desenvolvimento, em relação a sua faixa etária;
C.D.: Retardamento ou dificuldade no desempenho de habilidades (motora, social ou expressiva) típicas de sua faixa etária; Alteração no crescimento físico; Inabilidade para o desempenho do autocuidado ou autocontrole das atividades apropriadas para a idade. Afeto embotado; Desatenção, respostas diminuídas.
F.R.: Cuidado inadequado; Indiferença; Responsabilidade inconsistente; Cuidados por múltiplas pessoas; Separação de pessoas significativas; Deficiência da estimulação e do ambiente; Consequências de incapacidade física; Dependência prescrita.
8.1. Deambulação prejudicada
Débito cardíaco diminuído
Estado no qual o indivíduo apresenta uma redução na quantidade de sangue bombeado pelo coração, insuficientemente para atender as necessidades dos tecidos corporais.
C.D.: variação nas verificações da pressão sangüínea; arritmias; fadigas; estase jugular; mudanças de coloração na pele e membranas mucosas; oligúria; pulso periférico diminuído; pele dormente e fria; estertores; dispnéia, ortopnéia; inquietação, mudanças no estado mental; respiração curta; síncope; vertigem; edema; expectoração espumosa; ritmo de galope; fraqueza.
F.R..: não desenvolvido.
Déficit de conhecimento (especificar)
Estado no qual o indivíduo não tem a informação correta ou completa sobre aspectos necessários para manter ou melhorar seu bem-estar.
C.D.: Verbalização de problema; Dificuldade de seguir instruções; Desempenho incorreto de teste; Comportamentos inapropriados ou exagerados (por ex.: histérico, hostil, agitado, apático).
F.R.: Falta de experiência prévia; Dificuldade de memorização; Interpretação errada de informação; Limitação cognitiva; Falta de interesse em aprender; Falta de familiaridade com recursos de informação.
Déficit de lazer
Estado no qual o indivíduo experimenta uma diminuição na estimulação, no interesse ou no engajamento em atividades recreativas ou de lazer.
C.D.: verbalização de tédio; Desejo de ter alguma coisa para fazer; desejo de ler, etc.; impossibilidade de realizar, no hospital, os hobbies usuais.
F.R.: Falta de atividade de lazer no ambiente, durante hospitalização prolongada, ou em tratamentos longos e freqüentes.
8.2. Déficit do volume de líquidos
Déficit no autocuidado (especificar): alimentação, banho/higiene, vestir-se/arrumar-se, higiene íntima
Estado no qual o indivíduo experimenta uma habilidade prejudicada para realizar ou completar, por si mesmo, atividades de vestir-se e/ou arrumar-se.
C.D.: Habilidade prejudicada para vestir ou retirar as roupas; habilidade prejudicada para obter ou repor as roupas; habilidade prejudicada para abotoar as roupas; Inabilidade para manter a aparência a um nível satisfatório.
F.R.: Intolerância à atividade física; força e resistência diminuídas; Dor ou desconforto; Enfraquecimento perceptual ou cognitivo; enfraquecimento neuromuscular; enfraquecimento músculo-esquelético; depressão ou ansiedade severa.
Deglutição prejudicada
Estado no qual o indivíduo tem diminuída sua habilidade para a passagem voluntária de líquidos ou sólidos da boca para o estômago.
C.D.: Evidência observada da dificuldade de deglutição (por ex.: estase da comida na cavidade oral, tosse ou sufocação); Evidência de expiração.
F.R.: Enfraquecimento neuromuscular (por ex.: ausência ou diminuição do reflexo de deglutição, força diminuída ou falta de controle dos músculos envolvidos na mastigação, percepção enfraquecida, paralisia facial); Obstrução mecânica (por ex.: edema, tubo traqueostomia, tumor); Fadiga; Nível de consciência afetado; Cavidade orofaríngea irritada, inflamada.
8.3. Dentição alterada
Deprivação do sono
Estado no qual o indivíduo apresenta alteração no período do sono, causando desconforto ou interferido no estilo de vida desejado.
C.D.: Queixas verbalizadas de dificuldades para adormecer; acorda mais cedo ou mais tarde do que a hora desejada; sono interrompido; queixa verbal de não sentir-se bem repousado; mudança no comportamento e desempenho (irritabilidade aumentada, inquietação, desorientação, letargia, desatenção); sinais físicos (nistagmo leve e passageiro, leve tremor da mão, pálpebras caídas, fácies inexpressivas, olheira, freqüentes bocejos, postura alterada); fala grossa, com pronúncia confusa e palavras incorretas.
F.R.: alterações sensoriais internas (doenças, estresse psicológico) ; e/ou externas (mudanças ambientais, situações sociais) .
8.4. Desempenho de papel alterado
Desesperança
Estado subjetivo no qual o indivíduo vê escolhas pessoais disponíveis limitadas, ou sem alternativas, e está incapaz de mobilizar energia em seu próprio favor.
C.D.: Passividade; Verbalização diminuída; Afeto diminuído; Uso constante de negativas. Falta de iniciativa; Resposta diminuída ao estímulo; afeto diminuído; mutismo; olhos fechados; Encolhimento dos ombros em resposta ao interlocutor; apetite diminuído; Sono aumentado ou diminuído; falta de envolvimento no cuidado, ou passividade em permitir o cuidado.
F.R.: Prolongada restrição de atividade, favorecendo o isolamento; condição de enfraquecimento ou deterioração fisiológica; Estresse prolongado; Abandono; Perda da crença em valores transcendentais ou em Deus.
8.5. Diarréia
Disfunção na reação de pesar
Estado no qual o indivíduo experimenta prolongadas respostas anormais ou alteradas que acompanham as perdas de afeto ou de pessoas queridas, de funções ou parte do corpo, ou de bens materiais.
C.D.: Expressão verbal de angústia diante da perda; Negação de perda; Expressão de culpa; Expressão de conflitos não resolvidos; Raiva prolongada; Tristeza prolongada; Choro prolongado; Dificuldade em expressar a perda; Alteração em hábitos de comer, padrão do sono, padrões de sonho, nível de atividade, libido; Idealização do objeto de perda; Recordação de experiências passadas; Interferência nas atividades cotidianas; Regressão no desenvolvimento; Afeto lábil; Alterações na concentração e/ou no desempenho de tarefas.
F.R.: Perda real ou percebida de objeto (a palavra objeto é usada no sentido mais amplo incluindo pessoas, bens, trabalho, status, lar, ideais, partes e processos do corpo, entre outros); Doença crônica fatal.
Disfunção sexual
Disrreflexia
Distúrbio da auto-estima
Distúrbio da identidade pessoal
Distúrbio da imagem corporal
Estado no qual o indivíduo experimenta mudança na maneira de perceber sua própria imagem corporal.
C.D.: Falta de parte do corpo; Real mudança de estrutura ou função; Não olhar para uma parte do corpo; Não tocar uma parte do corpo; Esconder ou expor demais uma parte do corpo (intencional ou não intencionalmente); Trauma por não funcionamento de parte do corpo; Mudança no envolvimento social; Mudança na habilidade para avaliar a relação especial do corpo no ambiente. Mudança no estilo de vida; Temor de rejeição ou reação de outros; Focalização na aparência, funcionamento ou vigor do passado; Sentimentos negativos em relação ao corpo; Sentimento de desamparo, desesperança ou impotência; Preocupação com a mudança ou com a perda; Ênfase no vigor remanescente e nas elevadas realizações; Extensão dos limites do corpo para incorporar objetos do ambiente; Recusa verificação de mudança real.
F.R.: Biofísico; Perceptivo ou cognitivo; Psicossocial; Cultural ou espiritual.
Distúrbio do campo de energia
Distúrbio no padrão de sono
8.6. Dor
Estado no qual o indivíduo experimenta e relata a presença de severo desconforto ou uma sensação desconfortável.
C.D.: Comunicação verbal ou não verbal de dor. Comportamento defensivo e protetor; Introspecção; Focalização limitada (percepção alterada do tempo, isolamento de contato social, dificuldade no processo de pensamento); Comportamento compatível com desconforto (gemer, chorar, caminhar, solicitar apoio de outras pessoas, inquietação); Expressão facial de dor (olhar sem brilho, abatido, fixo ou com movimentos dispersos, careta); Alteração no tônus muscular (podendo passar de relaxado a rígido); Respostas autônomas não vistas em dor crônica estável (diaforese, mudança na pressão arterial e no pulso, dilatação pupilar, freqüência respiratória aumentada ou diminuída).
F.R.: Agentes de injúria (biológicos, químicos, físicos, psicológicos) .
Dor crônica
Estado no qual o indivíduo experimenta dor que continua por mais de seis meses.
C.R.: Relato verbal ou evidência observada de dor experimentada por mais de seis meses, Temor de reincidência da dor; Isolamento físico e social; Habilidade alterada para continuar atividades prévias; Anorexia; Mudanças de peso; Mudança no padrão de sono; Expressão facial; Movimento de autoproteção.
F.R: Incapacidade física ou psicossocial crônica.
- Eliminação traqueobrônquica ineficaz
- Eliminação urinária alterada
- Estratégias de resolução comunitária: ineficazes
- Estratégias defensivas de resolução
- Estratégias ineficazes de resolução familiar
- Estratégias ineficazes de resolução familiar: comprometedoras
- Estratégias ineficazes de resolução familiar: incapacitantes
- Estratégias ineficazes de resolução familiar: potencial para crescimento
- Estratégias ineficazes de resolução individual
- Excesso do volume de líquidos
Fadiga
Estado no qual o indivíduo experimenta uma sensação constante de sobrecarga, de exaustão e diminuição da capacidade para o trabalho físico e mental.
C.D.: verbalização de uma contínua e esmagadora falta de energia; inabilidade para manter as rotinas usuais; necessidade de energia adicional para realizar tarefas rotineiras; aumento de queixas físicas; Irritabilidade ou labilidade emocional; habilidade prejudicada para concentração; desempenho diminuído; letargia ou indiferença; desinteresse pelo ambiente ou introspecção; libido diminuída; tendência a acidentes.
F.R.: Metabolismo energético aumentado ou diminuído; sobrecarga de demanda psicológica ou emocional; aumento da energia necessária para desempenhar atividades cotidianas; excessivas demandas sociais e/ou de papéis; estados de desconforto; alteração química do corpo (por ex.: medicamentos, abstinência de drogas, quimioterapia); depressão.
8.7. Fracasso em prosperar, adulto
Manutenção do lar prejudicado
Estado no qual o indivíduo, ou membro da família, apresenta inabilidade para manter, independentemente, um ambiente seguro que promova o crescimento imediato.
C.D.: Dificuldade expressa por membro da familía em manter o lar num padrão confortável; necessidade de assistência para manutenção da moradia; débitos significativos ou crise financeira relatados por membros da família; Ambiente desorganizado; equipamentos de cozinha, roupas pessoais, ou de cama, sujos ou não disponíveis; acumulação de sujeira, restos de comida ou lixo; odores desagradáveis; Temperatura do ambiente inapropriada; membro da família sobrecarregado (por ex.: exausto, ansioso); Falta de equipamento necessário ou de apoio; presença de insetos e roedores; repetida desordem de higiene, infestação ou infecção.
F.R.: Doença ou injúria do indivíduo ou membro da família; organização ou planejamento familiar insuficiente; finanças insuficientes; falta de contato com os recursos da comunidade; função emocional e cognitiva prejudicada; falta de conhecimento; falta de modelo de papel; sistemas de apoio inadequados.
- Gerenciamento ineficaz do regime terapêutico: comunidade
- Gerenciamento ineficaz do regime terapêutico: família
- Gerenciamento ineficaz do regime terapêutico: indivíduo
- Habilidade de transferência prejudicada
- Hipertermia
- Hipotermia
Impotência
Estado no qual o indivíduo tem a percepção de que o que ele pode fazer não altera, significativamente, um resultado, uma falta percebida do controle de uma situação corrente, ou de um acontecimento repentino.
C.D.: Expressões verbais relativas à falta de controle ou de influência sobre uma situação; Expressões verbais relativas à falta total de controle ou de influência sobre um resultado; Expressões verbais relativas à falta total de controle sobre o autocuidado; Depressão causada pela deterioração que ocorre, apesar de estar cumprindo as condutas determinadas; Apatia. Indiferença ao cuidado ou ao processo de decisão quando há oportunidade; Expressões de insatisfação e frustração pela inabilidade no desempenho de tarefas e/ou atividades prévias; Falta de controle no progresso pessoal; Expressão de dúvida acerca do desempenho do papel; Relutância para expressar os verdadeiros sentimentos, demonstrando medo de ser separado das pessoas que lhe prestam cuidado; Inabilidade para buscar informações acerca do cuidado;
F.R.: Meio-ambiente de cuidado da saúde não terapêutico; Interação interpessoal inadequada; Falta de controle sobre a conduta relacionada à doença; Estilo de vida de desamparo; Doença crônico-degenerativa.
Inatividade (sedentarismo)
Estado no qual o indivíduo apresenta o risco de experimentar insuficiente energia fisiológica ou psicológica para desempenhar ou completar as atividades diárias requeridas ou desejadas.
C.D.: Presença de fatores de risco, tais como:história de prévia intolerância; estado de não condicionamento físico; presença de problemas circulatório e/ou respiratório; Inexperiência com atividades.
F.R.: Vide presença de fatores de risco.
- Incapacidade de manter ventilação espontânea
- Incontinência funcional
- Incontinência intestinal
- Incontinência urinária impulsiva
- Incontinência urinária por pressão
- Incontinência urinária reflexa
- Incontinência urinária total
- Integridade da pele prejudicada
- Integridade tissular prejudicada
- Interação social prejudicada
- Intolerância à atividade
- Isolamento social
Manutenção da saúde alterada
Estado no qual o indivíduo apresenta inabilidade para identificar ou resolver problemas de saúde, ou para buscar ajuda para manter a saúde.
C.D.: Falta demonstrada de conhecimento sobre as práticas básicas de saúde; Falta demonstrada de comportamentos adaptativos a mudanças ambientais internas ou externas; Inabilidade observada ou relatada para assumir responsabilidade de atender práticas básicas de saúde, em uma ou todas as áreas dos padrões funcionais; História de falta de comportamento em busca da saúde; Desinteresse expresso em comportamentos de promoção da saúde; Falta observada ou relatada de equipamento, de finanças ou de sistemas de apoio pessoal.
F.R.: Falta ou alteração significativa das habilidades de comunicação (escrita, verbal, e ou mímica); Falta de habilidade para tomar decisões ou fazer julgamentos;
Dificuldade perceptual ou cognitiva (completa ou parcial falta de habilidade motora brusca ou delicada) ;
Estratégias ineficazes de resolução individual;
Experiência de pensar;
Etapas do desenvolvimento não atingidas;
Estratégias ineficazes de resolução familiar;
Angústia espiritual que torna a pessoa incapacitada ou inválida;
Falta de recursos materiais
8.8. Medo:
Estado no qual o indivíduo apresenta um sentimento de temor relacionado a uma fonte identificável que ele pode verificar.
C.D.: Habilidade para identificar o objeto do medo; apreensão; comportamento de fuga; uso de mecanismo de defesa; culpa; imaginação aumentada; ação intencional/deliberada em direção ao objeto do medo; tremores; diaforese; hipervigilância; palpitações; hiperventilação; vergonha.
F.R.: morte e doença; possibilidades de mudanças fisiológicas (taquicardia, perda da visão, perda da audição, perda de uma membro, paralisia); separação de pessoas significativas, numa situação potencialmente ameaçadora (por ex.: hospitalização, tratamento prolongado, prisão, etc.) ;
Memória comprometida
- Mobilidade em cadeira de rodas prejudicada
- Mobilidade física prejudicada
- Mobilidade no leito prejudicada
8.9. Mucosa oral alterada
Estado no qual o indivíduo experimenta uma mudança na estrutura e função da mucosa oral.
C.D.: dor ou desconforto oral; língua saburrosa; xerostomia (boca ressequida); estomatite; lesão ou ulceração oral; diminuição ou falta de salivação; placa branca; edema; hiperemia; placa oral; descamação; vesículas; gengivite hemorrágica; halitose.
F.R.: condições patológicas da cavidade oral (radiação sobre a cabeça ou sobre o pescoço); desidratação; dentes cariados; trauma (químico, por ex.: comidas ácidas, drogas, agentes nocivos, álcool; mecânico, por ex.: dentaduras que não se encaixam bem, suporte, tubos endotraqueal, ou nasogástrico, cirurgia na cavidade oral) ; dieta oral zero por mais de 24 horas; higiene oral inefetiva; respiração pela boca; má nutrição; infecção; diminuição ou falta de salivação; medicamento.
- Náusea
- Negação
- Negligência unilateral
- Nutrição alterada: ingestão maior do que as necessidades corporais
- Nutrição alterada: ingestão menor do que as necessidades corporais
- Nutrição alterada: risco para ingestão maior do que as necessidades corporais
8.10. Obesidade
C.D.: peso 10% acima do ideal para a idade, sexo, altura e estrutura; peso atual 20% acima do ideal para a idade, sexo, altura e estrutura; prega cutânea do tríceps maior que 15mm nos homens e 25mm nas mulheres.
F.R.: atividade sedentária; disfunção do padrão alimentar observado ou relatado: associa a alimentação a outras atividades; concentra a ingestão para o final do dia; alimenta-se como resposta a uma situação externa, tal como: a hora do dia ou a situação social; alimenta-se em resposta a uma situação interna que não seja fome (por exemplo: ansiedade);
- Padrão de alimentação do lactente ineficaz
- Padrão de sexualidade alterado
- Padrão respiratório ineficaz
- Paternidade ou maternidade alterada
- Perfusão tissular alterada (especificar): cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal, periférica, renal
- Pesar crônico
- Potencial para promoção de bem-estar espiritual
- Potencial para promoção de comportamento infantil organizado
- Potencial para promoção de estratégias de resolução comunitária
- Processo familiar alterado
- Processo familiar alterado, alcoolismo
8.11. Processos de pensamento alterados
Estado no qual o indivíduo experimenta uma ruptura nas operações e atividades cognitivas.
C.D.: Interpretação incorreta do ambiente; Falta de concentração; Déficit ou problemas de memória remota, recente ou imediata; Egocentrismo; Hipervigilância ou hipovigilância; Pensamento inapropriado, baseado na irrealidade.
F.R.: Mudanças fisiológicas; Conflitos psicológicos; Distúrbio do sono; Processo de julgamento alterado.
- Proteção alterada
Reação de pesar antecipada
Estado no qual o indivíduo sofre, por antecipação, a possibilidade de perdas de afetos ou de pessoas queridas, de funções ou parte do corpo, ou de bens materiais.
C.D.: Verbalização de possibilidade de perda de objetos significativos; Expressão de angústia diante da possibilidade da perda; Negação do potencial para perda; Culpa; Raiva; Tristeza; Conflitos de sentimentos; Mudanças nos hábitos de alimentação; Alterações no padrão de sono; Alterações no nível de atividade; Libido alterada; Padrão de comunicação alterado.
F.R.: Potencial para perda real ou percebida de objeto (a palavra objeto é usada no sentido mais amplo incluindo pessoas, bens, trabalho, status, lar, ideais, partes e processos do corpo, entre outros); Doença crônica fatal;
- Recuperação cirúrgica retardada
- Recusa (especificar)
- Resposta de alergia ao látex
- Resposta disfuncional ao desmame ventilatório
- Retenção urinária
- Risco para alteração no vínculo pais/recém-nato, filho.
- Risco para angústia espiritual
- Risco para aspiração
- Risco para comportamento infantil desorganizado
- Risco para constipação
- Risco para déficit do volume de líquidos
- Risco para desenvolvimento alterado
- Risco para desenvolvimento alterado
- Risco para desequilíbrio do volume de líquidos
- Risco para disfunção neurovascular periférica
- Risco para disrreflexia autonômica
- Risco para envenenamento
- Risco para infecção
- Risco para injúria
- Risco para injúria no posicionamento perioperatório
- Risco para integridade da pele prejudicada
- Risco para intolerância à atividade,
- Risco para paternidade ou maternidade alterada
- Risco para resposta de alergia ao látex
- Risco para síndrome do desuso
- Risco para síndrome pós-trauma
- Risco para solidão
- Risco para sufocação
- Risco para temperatura corporal alterada
- Risco para tensão do papel de cuidador
- Risco para trauma
8.12. Risco para violência: direcionada a si e aos outros
Estado no qual o indivíduo apresenta comportamentos que podem ser dolorosos para si e/ou para os outros.
C.D.: Presença de fatores de risco, tais como linguagem corporal - punhos cerrados, expressão facial tensa, postura rígida, indicando esforço para controlar-se; verbalizações hostis e ameaçadoras, verbalização de ter previamente agredido outros; Aumento de atividade motora, caminhar de um lado para outro, demonstrar excitação, irritabilidade, agitação; Atos agressivos e manifestos como destruição dirigida a objetos no ambiente; Posse de instrumentos agressivos como revólver, faca, munição; Fúria; Comportamento autodestrutivo e/ou atos ativos de agressão suicida; Desconfiança dos outros, idéia paranóide, desilusão, alucinações; Abuso de drogas ou isolamento; Níveis de aumentados de ansiedade; Temor de si e dos outros; Inabilidade para verbalizar sentimentos; Verbalizações repetidas: contínuas queixas, solicitações e demandas; Raiva;Baixa auto-estima; Depressão
F.R.: idem aos fatores de risco descritos acima.
8.13. Risco para violência: direcionada aos outros
Senso-percepção alterada (especificar): visual, auditiva, cinestésica, gustativa, tátil, olfativa
Estado no qual o indivíduo experimenta uma mudança na quantidade ou no tipo de estímulos percebidos, acompanha por uma resposta diminuída, exagerada, distorcida ou enfraquecida a tais estímulos.
C.D.: Desorientação no tempo, no espaço ou com pessoas; Abstração alterada; Conceptualização alterada; Mudança na habilidade de resolver problemas; Mudança verificada ou relatada na acuidade sensorial; Mudança no padrão de comportamento; Ansiedade; Apatia; Mudança na resposta usual ao estímulo; Indicação e alteração na imagem corporal; Inquietação; Irritabilidade; Padrões de comunicação alterados; queixas de fadiga; alteração na postura; mudança na tensão muscular; respostas inapropriadas; Alucinações.
F.R.: Estimulação ambiental alterada, excessiva ou insuficiente; Recepção, transmissão e/ou integração sensorial alterada; Alterações químicas, endógena (eletrolítica) , exógena (drogas, etc.); Estresse psicológico.
- Síndrome de interpretação ambiental, comprometida
- Síndrome de relocação do estresse
Síndrome do trauma de estupro+
Estado no qual o indivíduo é vítima de penetração sexual forçada, violência, contra a sua vontade e consentimento. A síndrome traumática, a qual se desenvolve a partir deste assalto ou tentativa de assalto, inclui uma fase aguda de desorganização do estilo de vida da vítima e um processo prolongado de reorganização deste mesmo estilo.
C.D.: Reações emocionais (raiva, embaraço, temor de violência física e de morte, humilhação, vingança, auto-acusação); mútiplos sintomas físicos (irritabilidade gastrointestinal, desconforto geniturinário, tensão muscular, distúrbio no padrão de sono, mudanças no estilo de vida (mudança de residência; pesadelos repetitivos e fobias; busca de apoio familiar; busca de apoio no circulo social) .
Síndrome pós-trauma
Estado no qual o indivíduo sofre uma intensa resposta emocional a um evento traumático esmagador.
C.D.: Repetição da experiência de um evento traumático, o qual pode ser identificado em atividades cognitivas, afetivas e/ou sensomotoras (surgimento repentino de lembranças do passado, pensamentos intrusos, sonhos e pesadelos repetidos, excessiva verbalização do evento traumático, verbalização de culpa por ter sobrevivido, ou culpa acerca de comportamento requerido para sobreviver; entorpecimento psicossocial (interpretação prejudicada da realidade, confusão, dissociação ou amnésia, impressão vaga e imprecisa sobre o evento traumático, afeto embotado); estilo de vida alterado (autodestrutividade expressa, por exemplo, através do uso e abuso de drogas, tentativa de suicídio ou outra demonstração comportamental, dificuldade em relacionamento interpessoal, desenvolvimento de fobia de trauma, fraco controle de impulso ou irritabilidade e explosividade).
F.R.: Desastres, guerras, epidemias, estrupo, assalto, tortura, doença catastrófica ou acidente.
- Tensão do papel de cuidador
- Termorregulação ineficaz
- Troca de gases prejudicada